ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η αποφρακτική θρομβαγγειίτιδα, γνωστή ως Buerger’s disease, είναι μια μη αθηροσκληρυντική, υποτροπιάζουσα, πολυεστιακή και φλεγμονώδης αποφρακτική αγγειακή νόσος. Αποτελεί αρνητικό προνόμιο, αποκλειστικά σχεδόν, των νέων ανδρών καπνιστών. Προσβάλλει τις αρτηρίες και τις φλέβες μεσαίου και μικρού μεγέθους των κάτω αλλά και των άνω άκρων και σπάνια τα σπλαχνικά και εγκεφαλικά αγγεία. H αποφρακτική θρομβαγγειίτιδα δεν είναι νόσος συχνή, αλλά όχι και σπάνια, παρουσιάζει δε παγκόσμια κατανομή εμφάνισης. Ανακριβή και διαρκώς ανανεούμενα κλινικοπαθολογικά κριτήρια για την διάγνωση της νόσου, είναι υπαίτια της σύγχυσης και της αβεβαιότητας που προκλήθηκε για την ύπαρξή της. Ως αποτέλεσμα υπήρξε η κατάχρηση της διάγνωσης της νόσου του Buerger σε ασθενείς οι οποίοι απεδείχθει ότι έπασχαν από αθηροσκλήρωση, ή η καθυστέρηση και άγνοια της διάγνωσης αυτής, σε ασθενείς πού την εμφάνιζαν. Υπήρξαν χρονικές στιγμές στις οποίες η ύπαρξη της νόσου ως ειδικής κλινικοπαθολογικής οντότητας σαφώς διαχωρισμένης από την αθηρoσκλήρωση αμφισβητήθηκε έντονα. Στην παρούσα ανασκόπηση το ερώτημα : «υπάρχει η αποφρακτική θρομβαγγειίτιδα;» επιχειρείται να απαντηθεί : «αναμφίβολα ναι».

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ

Η πρώτη περιγραφή της Αποφρακτικής Θρομβαγγειίτιδας (ΑΘ), ανήκει στον ελάχιστα γνωστό Αυστριακό χειρουργό Felix von Winiwarter (1848-1917), στην Βιέννη¹ το έτος 1879. Κατά σύμπτωση το 1879 στην Βιέννη γεννήθηκε ο Αμερικανός χειρουργός Leo Burger(1879-1964), o oποίος περιέγραψε την ίδια νόσο 40 χρόνια αργότερα².

Ο Winniwarter-μαθητής του γνωστού χειρουργού Billroth- παρασκεύασε χειρουργικά και μελέτησε τα αγγεία ενός ακρωτηριασμένου κάτω άκρου άνδρα ασθενή με γάγγραινα. Τα αποτελέσματά του δημοσίευσε σε μια πληρέστατη αναφορά είκοσι πέντε σελίδων, στην οποία ερμηνεύει την παθολογία των αποφρακτικών αρτηριακών βλαβών ως αποτέλεσμα φλεγμονώδους ενδοθηλιακής υπερπλασίας και ίνωσης που οδηγούν στην αρτηριακή θρόμβωση.

Το έτος 1908, ο Buerger², στο Mount Sinai Hospital της Νέας Υόρκης, πρώτος δημοσίευσε στην αγγλόφωνη βιβλιογραφία τη νόσο η οποία προσβάλλει νέους άνδρες και προκαλεί συμπτώματα και σημεία προοδευτικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των μελών του σώματος καταλήγοντας σε γάγγραινα και ακρωτηριασμό. Οι κλινικές και παθολογοανατομικές παρατηρήσεις του Buerger επί 11 ακρωτηριασμένων κάτω άκρων, τον οδήγησαν στην ονομασία της πάθησης «Αποφρακτική Θρομβαγγειίτις», η οποία αποτελούσε διάκριτη νοσολογική οντότητα από την κλασσική αθηροσκλήρωση. Τα επόμενα έτη ο Buerger δημοσίευσε 12 συνολικά επιστημονικές μελέτες της νόσου^3-14 και το 1924 μία μονογραφία 628 σελίδων στο ίδιο θέμα.
Αν και ο Buerger ήταν αυτός που παρέδωσε τον κύριο όγκο των μελετών του στη διεθνή βιβλιογραφία, ο Meyer το 1918, πρώτος εξέφρασε με σιγουριά την άποψη ότι η ΑΘ οφείλεται και προκαλείται από το κάπνισμα. Οι μελέτες του Buerger διεξήχθησαν σε νοσοκομεία τα οποία νοσηλεύονταν κατά πλειοψηφία Εβραίοι ασθενείς και αυτό οδήγησε αρχικά στο λανθασμένο συμπέρασμα ότι η ΑΘ αποτελούσε νόσο των Εβραίων. Το έτος 1825, ο Gemmil ανακοίνωσε την προσβολή μαύρων πληθυσμών και αργότερα των λαών της περιοχής του Καυκάσου. Τα επόμενα έτη διεξήχθησαν πολλές επιδημιολογικές μελέτες για την εξακρίβωση του επιπολασμού της ΑΘ στους διάφορους λαούς και εθνότητες. Από τις μελέτες αυτές προέκυψε ότι η νόσος εμφανίζει παγκόσμια κατανομή με μεγαλύτερο επιπολασμό στις Ινδίες, Βόρεια Ασία, ανατολική Ευρώπη και Ισραήλ, σε σύγκριση με τις ΗΠΑ και το δυτικό κόσμο.

KΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΗΣ (ΑΘ) ΚΑΤΑ ΒUERGER

Η κύρια πρόταση για την παθοφυσιολογία και φυσική ιστορία της νόσου διατυπώθηκε από τον Buerger ως εξής: Η Αποφρακτική Θρομβαγγειίτις είναι μία νόσος κατά την οποία η οξεία φλεγμονώδης αντίδραση των αρτηριών και των φλεβών οδηγεί στην θρόμβωσή τους και την τελική μόνιμη απόφραξη. Η κλινική διάγνωση της ΑΘ κατά τον Buerger εξαρτάται από την ύπαρξη δέκα κριτηρίων (Πίνακας 1)

Στα κριτήρια αυτά δεν συμπεριλαμβάνεται καμία αναφορά στο κάπνισμα και στην ηλικία. Με την εξαίρεση της μεταναστευτικής θρομβοφλεβίτιδας, κανένα από τα κριτήρια αυτά δεν είναι αποδεκτά σήμερα ως διαγνωστικά της νόσου και ικανά να την διακρίνουν από την αθηροσκληρυντική νόσο και την αρτηριακή θρόμβωση. Η κλινική εικόνα της ΑΘ κατά τον Buerger αποτελούνταν από τα συμπτώματα και τα σημεία της υποτροπιάζουσας προοδευτικής αρτηριακής ανεπάρκειας. Τα κάτω άκρα προσβάλλονται συχνότερα από τα άνω και η ισχαιμία καταλήγει σχεδόν πάντοτε σε γάγγραινα. Η νόσος είναι ιδιαίτερα συχνή σε νέους άνδρες Εβραίους. Επιπολής και εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση συνυπάρχει ενώ η ακτινολογική απεικόνιση της ασβέστωσης των αγγείων ελλείπει. Παθολογοανατομικά οι αγγειακές βλάβες διακρίνονται και περιγράφονται σε τρία στάδια. Το πρώτο στάδιο χαρακτηρίζεται από ευρήματα οξείας φλεγμονής όλων των χιτώνων του αγγείου και σχηματισμό θρόμβων ενδοαυλικά, οι οποίοι περιέχουν μικροαποστημάτια αποτελούμενα κυρίως από συσσωματώματα γιγαντοκυττάρων. Το δεύτερο στάδιο χαρακτηρίζεται από την περαιτέρω διήθηση των θρόμβων και των αρτηριακών τοιχωμάτων από φλεγμονώδη κύτταρα. Το τρίτο στάδιο χαρακτηρίζεται από την θρόμβωση και την επανασυραγγοποίηση ενδοαυλικά και τη χρόνια ίνωση περιαγγειακά. Τα ευρήματα αυτά οδήγησαν τον Buerger στο συμπέρασμα ότι η νόσος ήταν διαφορετικής προέλευσης παθοφυσιολογίας και ιστοπαθολογίας από την αθηροσκλήρωση.

Ο Buerger στις δημοσιευμένες εργασίες του, τονίζει την ύπαρξη υγιών τμημάτων αρτηριών που μεσολαβούν μεταξύ τμημάτων που πάσχουν. Η οξεία φλεγμονώδης διαδικασία στις επιφανειακές βλάβες θεωρούνταν απολύτως τυπικές και διαγνωστικές της έναρξης της νόσου. Στην τελευταία εργασία του, το έτος 1939, διασαφηνίζει ότι η απουσία της οξείας φλεγμονώδους διαδικασίας πρέπει να απομακρύνει τη πιθανότητα της διάγνωσης της νόσου. Συμπληρώνει όμως ότι η αδυναμία εύρεσης της ιστοπαθολογικής αυτής εικόνας στα εν τω βάθει αγγεία, πιθανώς οφείλεται σε κάποιες περιπτώσεις, στο ότι ο ασθενής διερευνάται συνήθως διαγνωστικά σε προχωρημένα στάδια της νόσου, όταν απαιτείται πλέον ακρωτηριασμός, και τα ευρήματα του πρώτου σταδίου φυσιολογικά δεν ανευρίσκονται.

ΑΜΦΙΣΒΗΤΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΑΡΞΗ ΤΗΣ (ΑΘ)

Μια από τις πρώτες έντονες κριτικές για την ύπαρξη της ΑΘ ως αυτόνομης πάθησης προήλθε από τον Fisher, του οποίου η μελέτη επί πέντε περιπτώσεων ασθενών με ΑΘ κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι ασθενείς αυτοί έπασχαν από γενικευμένη πολυεστιακή αθηροσκλήρωση. Ο Fisher διατύπωσε την άποψη ότι η ΑΘ αποτελούσε μορφή αθηροσκλήρωσης συνδυασμένης με θρομβώσεις μικρών αρτηριακών στελεχών προκαλούμενες από την ελάχιστη αρτηριακή ροή παραπλεύρων αγγείων.

Σε μια μεγάλη νεκροτομική σειρά, ο Lindbom εξέτασε παθολογοανατομικά τα αγγεία σε 356 κάτω άκρα και δεν βρήκε καμιά περίπτωση ΑΘ Η μελέτη του αμφισβήτησε την ύπαρξη της ΑΘ, αλλά η ισχύς της ήταν περιορισμένη καθώς αφορούσε μόνον μεγάλες ηλικίες ασθενών.

Οι Gore και Burrows ανακοίνωσαν τα αποτελέσματά τους, από την έρευνα σε νεκροτομικό υλικό ασθενών με γενικευμένη αθηροσκλήρωση και θρομβώσεις μικρών αρτηριακών στελεχών. Συμπέραναν ότι η ΑΘ ουσιαστικά αποτελούσε αθηροσκλήρωση των μικρών αγγείων, με θρομβώσεις κεντρικά σε αγγεία μεσαίου μεγέθους.

Η πλέον έντονη κριτική στον Buerger και τις μελέτες του, έγινε από τον Wessler, ο οποίος ανακοίνωσε ότι εξετάζοντας όλους τους αγγειακούς ασθενείς στο Beth Israel για 7 έτη, δεν διαπίστωσε καμία περίπτωση Α.Θ. Οι παθολογοανατομικές του μελέτες σε ακρωτηριασμένα άκρα ασθενών που έπασχαν από αθηροσκλήρωση, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ευρήματα αρτηριακών και φλεβικών θρομβώσεων ,με φλεγμονώδη διήθηση και περιαγγειακή ίνωση εμφάνιζε η πλειοψηφία των άκρων και συνεπώς αποτελούσαν ευρήματα αθηροσκληρυντικής νόσου.Σε κανένα άκρο όμως ο Fisher δεν ανακάλυψε περιοχές αγγείων με ιστοπαθολογική εικόνα οξείας φλεγμονής, πρώτου σταδίου, την οποία ο Buerger θεωρούσε τυπική και παθογνωμική για την ΑΘ.

Το έτος 1960 δημοσιεύθηκαν σε δύο από τα εγκυρότερα ιατρικά περιοδικά κρίσεις και αμφισβητήσεις για την ΑΘ. Ο Wessler πρότεινε να καταργηθεί ο όρος ΑΘ διότι περιέγραφε αγγειακές βλάβες άγνωστης αιτιολογίας και μη ειδικής ιστοπαθολογίας. Ο Barker απάντησε: «για τον ίδιο λόγο θα έπρεπε επίσης να καταργηθούν παθήσεις όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα και η πολλαπλή σκλήρυνση».

ΑΠΟΔΕΙΚΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ Α.Θ ΩΣ ΔΙΑΚΡΙΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ

A. Κλινικά στοιχεία

Υποστηρικτές της ύπαρξης της ΑΘ ως αγγειακής νόσου σαφώς διαχωρισμένης από την αθηροσκλήρωση υπήρξαν αρκετοί ερευνητές,σημαντικότεροι από τους οποίους ήταν οι : Horwitz, Barker, Mc Kusick,Abramson,Szilagy,Williams,Mc Pherson και Rivera, οι οποίοι στις σειρές των ασθενών που δημοσίευσαν, ανέφεραν συγκεκριμένα κλινικά κριτήρια ειδικά για την ΑΘ. Τα κριτήρια αυτά καθορίζουν ότι η Αθ είναι μια αποφρακτική αγγειοπάθεια που παρατηρείται σχεδόν αποκλειστικά στους άδνρες, με έναρξη τα 35 χρόνια ηλικίας συνήθως αλλά σε ορισμένους και πριν την ηλικία των 20 χρόνων. Προσβάλλει τα άνω άκρα σε σχετικά μεγάλη συχνότητα, αλλά μικρότερη από αυτή με την οποία προσβάλλει τα κάτω άκρα. Η ΑΘ σχετίζεται στενά με το κάπνισμα και παρουσιάζει εξάρτηση των εξάρσεων και των υφέσεων των συμπτωμάτων της σε σχέση με την χρήση ή την διακοπή της χρήσης του καπνού αντιστοίχως. Η νόσος εμφανίζει διαλείπουσα χωλότητα, άλγος ηρεμίας και γάγγραινα όπως και η αθηροσκλήρωση. Συχνά εμφανίζεται με μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα. Δεν συνυπάρχει με σακχαρώδη διαβήτη, υπερχολιστεριναιμία ή στεφανιαία νόσο. Οι κλινικές διαφορές της ΑΘ με την αθηρωματική νόσο συνοψίζονται στον πίνακα 2.

Β. Αγγειογραφικά κριτήρια

Τα κριτήρια αυτά για την ΑΘ, αν και δεν μπορούν να χαρακτηριστούν παθογνωμικά, υποστηρίζουν ότι η ΑΘ δεν αποτελεί μία μορφή αθηροσκλήρωσης. Αξίζει να τονιστεί ότι όσοι ερευνητές υποστήριξαν την ΑΘ ως αυτόνομη οντότητα χρησιμοποίησαν αγγειογραφικά δεδομένα, ενώ όσοι θεώρησαν την ΑΘ ως μία μορφή αθηροσκλήρωσης δεν αναφέρθηκαν σε τέτοια δεδομένα. Στην ΑΘ η συμμετοχή των μικρών αγγείων των άνω και των κάτω άκρων είναι αγγειογραφικά εμφανής ενώ τα αγγεία μεσαίου και μεγάλου μεγέθους σπάνια πάσχουν, αντίθετα με ότι συμβαίνει στην αθηροσκλήρυνση. Χαρακτηριστικά στην ΑΘ δεν απεικονίζονται ασβεστώσεις αλλά προοδευτικές στενώσεις σε αγγεία με ομαλό-λείο αυλό οι οποίες καταλήγουν απότομα σε αποφράξεις. Επίσης το παράπλευρο δίκτυο που σχηματίζεται στην ΑΘ εμφανίζει τις χαρακτηριστικές ελικώσεις (corkscrew collaterals) που ελλείπουν στο παράπλευρο δίκτυο της αθηροσκλήρωσης.(Eικόνες 1,2)

Εικόνες  1,2 : Χαρακτηριστικής μορφολογίας ( root like ) παράπλευρο αρτηριακό δίκτυο στη νόσο του Buerger. (Από το υλικό της Α' Χειρ. Κλινικής του Παν/μίου Αθηνών ).

Γ. Παθολογοανατομικά στοιχεία

Τα παθολογοανατομικά στοιχεία διακρίνονται σε αυτά της οξείας φάσης της νόσου και σε αυτά της μέσης και χρονίας φάσης. 
Η παθολογοανατομική εικόνα της οξείας φάσης θεωρείται σήμερα παθογνωμική της νόσου. Δυστυχώς η φάση αυτή ελλείπει συχνά από τα αποστελλόμενα ιστοτεμαχίδια διότι δύσκολα τα αρχικά συμπτώματα των ασθενών οδηγούν στην υποψία της νόσου και την εκτέλεση βιοψίας. Η μεταβλητότητα της χαρακτηριστικής μικροσκοπικής εικόνας της ΑΘ, από ασθενή σε ασθενή στην οξεία φάση, οδήγησε έναν από τους κύριους μελετητές της ,τον Dible, να αμφιβάλλει εάν μπορούσε σε μια ενιαία παθολογοανατομική οντότητα να περιγράψει τα χαρακτηριστικά της οξείας φάσης όλων των ασθενών που μελέτησε. Ο ίδιος ερευνητής όμως υποστήριξε με βεβαιότητα ότι μπορούσε να διακρίνει τα στοιχεία που διαφοροποιούν την ΑΘ από την αθηροσκλήρωση. Στην νόσο του Buerger (ΑΘ), οι προσβαλλόμενες αρτηρίες και φλέβες του εξεταζόμενου ιστού είναι πολλαπλές και απεικονίζουν ενδοαυλικές θρομβώσεις με επανασηραγγοποιήσεις, σε αγγεία πού δεν εμφανίζουν ιστολογικά χαρακτηριστικά αθηρωματικής νόσου. Στην αθηροσκλήρυνση οι φλέβες δεν πάσχουν και οι αρτηριακές θρομβώσεις αποτελούν επιπλοκή της νόσου στο στάδιο της γάγγραινας. Η οξεία φλεγμονώδης αντίδραση του θρόμβου στις προσβαλλόμενες αρτηρίες και φλέβες είναι χαρακτηριστική και διαφοροδιαγνωστική για την ΑΘ. Η ιστολογική μελέτη τμήματος δέρματος-υποδορίου ιστού από ασθενή με νόσο Buerger εμφανίζει φλεβικές θρομβώσεις , με οξεία φλεγμονή, μικροαποστημάτια ή οξεία φλεβική φλεγμονή χωρίς την παρουσία θρόμβων. Η εικόνα αυτή ποτέ δεν αντιστοιχεί σε φλεβική θρόμβωση μικρών φλεβιδίων, ούτε στην περιφερική επέκταση μιας κεντρικότερης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Δυστυχώς η ιστολογική διάγνωση της νόσου του Buerger δεν μπορεί να τεθεί από βιοψίες ακρωτηριασμένων άκρων διότι οι βλάβες των αγγείων στις περιπτώσεις αυτές αφορούν στα ενδιάμεσα και χρόνια χαρακτηριστικά της νόσου, τα οποία δεν είναι τόσο χαρακτηριστικά όσο αυτά της οξείας φάσης. Οι θρομβώσεις στο ενδιάμεσο και χρόνιο στάδιο δεν διαφέρουν δραματικά από τις αντίστοιχες που παρατηρούνται στην αθηροσκλήρωση. Λεμφοκυτταρική και ιστιοκυτταρική διήθηση στα στάδια αυτά μπορεί να υπάρχει αλλά και να ελλείπει. Η έσω ελαστική μεμβράνη των αγγείων παραμένει άθικτη. Η χρόνια θρόμβωση και επανασηραγγοποίηση συνοδεύεται από περιαγειακή ίνωση και η εικόνα αυτή δεν είναι εφικτό πάντοτε να διακρίνεται από αυτή της αθηροσκλήρυνσης. Πρόσθετη δυσκολία στη διάγνωση προσθέτει το γεγονός ότι οι ασθενείς με ΑΘ ηλικίας άνω των 35 ετών, πιθανώς εμφανίζουν συγχρόνως με τις αλλοιώσεις της ΑΘ και αλλοιώσεις αθηροσκληρυντικής αιτιολογίας.(Εικόνες 3,4)

	Εικόνα 3 : Mέσου μεγέθους φλεβικό στέλεχος με διήθηση του τοιχώματος από φλεγμονώδη κύτταρα (Ηωσίνη-Αιματοξυλίνη  250χ). ( Από το υλικό  της Α' Χειρ. Κλινικής του Παν/μίου Αθηνών ).
	Εικόνα 4 : Απόφραξη και επανασηραγγοποίηση του αυλού, αρτηρίας μικρού μεγέθους (Ηωσίνη-Αιματοξυλίνη 250χ). (Από το υλικό της Α'  Χειρ.Κλινικής του Παν/μίου Αθηνών ).

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ BUERGER

Η αιτιολογία της νόσου έως και σήμερα παραμένει το θέμα για το οποίο γνωρίζουμε τα λιγότερα. Οι Hagedorn και Barker ανακάλυψαν ότι οι ασθενείς με ΑΘ παρουσιάζουν αυξημένη αντοχή στην χορήγηση ηπαρίνης. Ο Eisen έδειξε ότι η συγκολητικότητα των αιμοπεταλίων είναι αυξημένη στην οξεία φάση της νόσου, ενώ οι Craven και Cotton απέδειξαν ότι οι ασθενείς με ΑΘ παρουσιάζουν αυξημένα επίπεδα ινωδογόνου σε σχέση με τους ασθενείς με αθηροσκλήρυνση. Οι μελέτες αυτές υποδεικνύουν ότι η ΑΘ συνοδεύεται από μια κατάσταση υπερπηκτικότητας, όμως δεν είναι δυνατό να στοιχειοθετηθεί μια σχέση αιτίας-αποτελέσματος.

Η φλεγμονώδης διεργασία η οποία είναι εμφανής στην εξελικτική πορεία της νόσου , οδήγησε τον Buerger να αναζητήσει ένα λοιμώδες αίτιο για την νόσο, δηλαδή κάποιο μικρόβιο. Οι boyd και Thomson υπέθεσαν ότι μια μυκητιασική λοίμωξη του δέρματος αποτελεί την αίτια της νόσου. Οι Godmann και Bartolo ενοχοποίησαν λοίμωξη από ρικέτσια, καθώς έδειξαν ικανό τίτλο αντισωμάτων σε ασθενείς με ΑΘ σε ποσοστό μεγαλύτερο από 50%. Τελικά καμία από τις αιτιολογίες αυτές της νόσου δεν επιβεβαιώθηκε έως σήμερα.

Η μεγάλη διαφορά επίπτωσης και επιπολασμού της νόσου σε διάφορους λαούς και εθνότητες, οδήγησε στην υπόθεση της ύπαρξης γενετικής προδιάθεσης, η οποία επιπλέον υποστηρήχθηκε από την οικογενή εμφάνιση της νόσου. Οι ασθενείς με ΑΘ εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα των HLA-A9 ,HLA-B5 αντιγόνων ιστοσυμβατότητας.

Η συσχέτιση της ΑΘ με το κάπνισμα είναι αναμφισβήτητη, ενώ σε μεμονωμένες και σπάνιες περιπτώσεις έχει αναφερθεί η νόσος σε ασθενείς μετά την διακοπή του καπνίσματος. Η διακοπή του καπνίσματος, ιδιαίτερα όταν η νόσος διαγιγνώσκεται στα αρχικά της στάδια, προκαλεί εντυπωσιακή επιβράδυνση στην εξέλιξή της. Εν τούτοις η απευθείας αιτιολογική συσχέτιση του καπνού ή των παραγώγων του με την ΑΘ δεν έχει αποδειχθεί. Η έρευνα κατευθύνεται προς την ανεύρεση μιας κυτταρικού τύπου ανοσολογικής διέγερσης από αντιγόνα του καπνού ή των παραγώγων του. Ο Adar δημοσίευσε αυξημένη ανοσολογική απάντηση των ασθενών έναντι του κολλαγόνου τύπου Ι και τύπου ΙΙ. Έντονη ανοσολογική δραστηριότητα όπως, αυξημένη συγκέντρωση του παράγοντα C3, οδηγούν με μεγάλη υποψία στην υπόθεση ανοσολογικού μηχανισμού εμφάνισης της ΑΘ, ο οποίος ενεργοποιείται με το κάπνισμα.

ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΚΑΙ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΘ

Η ακριβής συχνότητα της νόσου είναι δύσκολο να υπολογιστεί διότι υπάρχουν μεγάλες γεωγραφικές και εθνικές διαφορές. Οι De Bakey και Cohen στην μελέτη που διεξήγαγαν στο στράτευμα κατά τον δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο εκτίμησαν την επίπτωση της ΑΘ στους λευκούς άνδρες ,ηλικίας 20-44 ετών, ως 6,8 ανά 100.000. Ο Godmann ανέφερε την επίπτωση της νόσου στους Εβραίους ως 1 ανά 5000 άνδρες (ηλικίας άνω των 25 ετών). Οι Gore και Burrows ανέφεραν επιπολασμό 82 ανά 100.000 ανά έτος, στον πληθυσμό ενός γενικού νοσοκομείου της Βοστώνης. Κατά τις τέσσερις τελευταίες δεκαετίες η συχνότητα με ΑΘ στη Mayo Clinic, ανά 100.000 ασθενείς, ήταν 104,3 το 1947, 61,1 το1956, 18.8 το 1966, 19.9 το1976 και 12.6 το 1986. Οι διαφορές αυτές στην ίδια κλινική, επί ασθενών της ίδιας κατά τεκμήριο γενετικής προδιάθεσης, εξηγούνται από την διαφορά των κλινικών, αγγειογραφικών και ιστολογικών κριτηρίων που χρησιμοποιήθηκαν κατά τα έτη αυτά. Ανεξαρτήτως των κριτηρίων που χρησιμοποιήθηκαν για την τεκμηρίωση της διάγνωσης, βέβαιο είναι το γεγονός ότι η νόσος παρουσιάζει σημαντικές διαφορές επίπτωσης σε διαφορετικούς λαούς και έθνη. Σύγχρονες επιδημιολογικές μελέτες εκτιμούν ότι η επίπτωση στις Ινδίες, Βορειοανατολική Ασία, Ισραήλ και Ιαπωνία, είναι σαφώς μεγαλύτερη από ότι στην Βόρειο Ευρώπη και Βόρειο Αμερική.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΘ

Τα σύγχρονα κλινικά κριτήρια της διάγνωσης της ΑΘ, όπως προτάθηκαν το έτος 1990 από τη Shionoya και ως τα πλέον αποδεκτά είναι : 1) ιστορικό καπνίσματος, 2) έναρξη της νόσου πριν την ηλικία των 50 ετών, 3) αποφρακτική αρτηριοπάθεια των αγγείων των κάτω άκρων, με κύρια εντόπιση το επίπεδο της ιγνυακής αρτηρίας και περιφερικά αυτού, 4) αποφρακτική αρτηριοπάθεια των αγγείων των άνω άκρων ή μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα και 5) απουσία άλλων, εκτός του καπνίσματος, παραγόντων καρδιαγγειακής νόσου. Ιδιαίτερα ενισχυντικά στη διάγνωση θεωρούνται τα αγγειογραφικά και ιστολογικά κριτήρια όπως ήδη έχουν αναφερθεί. Η εκπλήρωση των 5 κλινικών κριτηρίων σε συγκεκριμένο ασθενή θέτει την υποψία της νόσου και επιβάλλει την εκτέλεση ενδαρτηριακής αγγειογραφίας. Η μελέτη αυτή θα πρέπει να περιλαμβάνει οπωσδήποτε και τα άνω άκρα. Ο αγγειοακτινολόγος που εκτελεί την μελέτη πρέπει να είναι λεπτομερώς ενημερωμένος για τον ασθενή, ώστε η αγγειογραφία να εκτελεστεί με όλους τους κανόνες οι οποίοι αυξάνουν την ευαισθησία της μελέτης για την πιθανή διάγνωση της νόσου. Η αγγειογραφική απεικόνιση όλων των χαρακτηριστικών της ΑΘ σε ασθενή που εκπληρεί τα κλινικά κριτήρια μπορεί να θέσει την διάγνωση της νόσου. Η εκτέλεση διαγνωστικής βιοψίας παρέχει μια σημαντική βοήθεια στη διάγνωση, αλλά έχει περιορισμούς. Η ιστοπαθολογική εικόνα της νόσου είναι διαγνωστική κυρίως στα αρχικά στάδια της, ενώ η εκτέλεση της βιοψίας σε ασθενή με ισχαιμική συμπτωματολογία είναι άλλοτε ανέφικτη ή ανεπιθήμητη. Η απόφαση εκτέλεσης διαγνωστικής βιοψίας μπορεί να ληφθεί όταν : 1) η νόσος βρίσκεται σε αρχικά στάδια ( δεν έχει εμφανισθεί ιστική νέκρωση ή γάγγραινα), 2) τα αγγειογραφικά δεδομένα αντικρούουν τα κλινικά κριτήρια, 3) η αφαίρεση τμήματος πάσχοντος ιστού είναι εφικτή εκτιμώντας την δυνατότητα επούλωσης.

Η διαφορική διάγνωση της ΑΘ πρέπει να γίνεται σε κάθε περίπτωση από : 1) τις ανοσολογικής αιτιολογίας αγγειίτιδες, 2) την νεανική μορφή αθηρωσκλήρωσης (οικογενείς υπερλιπιδαιμίες), 3)τον εργοτισμό, 4) την κρυοινωδογοναιμία, 5) την θρομβοκυττάρωση, 6) κρυοσφαιριναιμίες και νόσους των ψυχροσυγκολητινών, 7) τις διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος, 8) την ύπαρξη εμβολογόνων εστιών (καρδιακή αρρυθμία). Οι διαταραχές των αιματολογικών παραμέτρων που παρατηρούνται στην ΑΘ είναι: 1) αύξηση της ταχύτητας καθιζήσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων, 2) αύξηση της C-αντιδρώσας πρωτείνης, 3) λευκοκυττάρωση. Πληρέστατος και ενδελεχής αιματολογικός έλεγχος απαιτείται ώστε να αποκλειστούν όλες οι παθήσεις που αναφέρθηκαν στην διαφορική διαγνωστική της νόσου.

Η ΑΘ ΣΤΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ

Στις αρχικές μελέτες του Burguer, η νόσος θεωρήθηκε αποκλειστικά ανδρικό προνόμιο, και αποτέλεσε ένα από τα κλινικά κριτήρια της. Αρκετά παλαιές μελέτες όμως ανέφεραν ότι έως και σε ποσοστό 1% των ασθενών με ΑΘ, προσβάλλονται γυναίκες. Ακόμη και στις μελέτες του Goldmann σε Εβραίους, η συχνότητα προσβαλλομένων γυναικών ήταν 2.5%. σύμφωνα με μια ανασκόπηση της παγκόσμιας βιβλιογραφίας έως το έτος 1973, 22 περιπτώσεις γυναικών με ΑΘ, ιστολογικά αποδεδειγμένων είχαν αναφερθεί. Από το έτος αυτό μόνον 16 περιπτώσεις γυναικών με ΑΘ έχουν προστεθεί στη διεθνή βιβλιογραφία, εκ των οποίων οι 12 από την Mayo Clinic.

Δεν υπάρχει καμιά απόδειξη ότι η ΑΘ διαδράμει ηπιότερα στις γυναίκες, δεδομένου ότι στις 9 περιπτώσεις εκ των 12 που έχει δημοσιεύσει ο Lie, εκτελέστηκαν 14 ακρωτηριασμοί, περιλαμβανομένων και ακρωτηριασμών άνωθεν του γόνατος. Η σχετική αύξηση της επίπτωσης της νόσου του Burguer στις γυναίκες αποδίδεται εν μέρει στην αύξηση του καπνίσματος στις νεαρές γυναίκες μετά το έτος 1970.

Η ΑΘ ΣΕ ΑΓΓΕΙΑ ΕΚΤΟΣ ΤΩΝ ΑΚΡΩΝ

Η ΑΘ είναι αγγειακή νόσος των άκρων και η προσβολή των άκρων άλλωστε αποτελεί βασικό χαρακτηριστικό της νόσου. Το ερώτημα όμως που τίθεται είναι : όταν τα κλινικά, αγγειογραφικά και ιστολογικά κριτήρια της νόσου για τα προσβαλλόμενα άκρα πληρούνται, ισχαιμικά συμπτώματα άλλων οργάνων ή ιστών μπορούν να αποδοθούν σε προσβολή των αντιστοίχων αγγείων από την ΑΘ;

Από την σύγχρονη βιβλιογραφία προκύπτει ότι μεμονωμένα περιστατικά προσβολής της αορτής, της πνευμονικής αρτηρίας και των λαγονίων αρτηριών έχουν αναφερθεί, χωρίς ιστολογική απόδειξη. Έχουν επίσης αναφερθεί περιστατικά προσβολής των σπλαχνικών αγγείων : νεφρικών, μεσεντερίων, εγκεφαλικών και στεφανιαίων. Ως μεμονωμένα περιστατικά έχουν δημοσιευθεί περιπτώσεις προσβολής της κροταφικής αρτηρίας και των σπερματικών αγγείων.

Από το σύνολο των δημοσιεύσεων που αφορούν στην προσβολή των μεσεντερίων αγγείων, μόνον σε 7 περιπτώσεις η ισχαιμική συμπτωματολογία αποδίδεται στην ΑΘ με ιστολογική τεκμηρίωση. Στην πλέον πρόσφατη δημοσίευση από αυτές (1998), οι συγγραφείς εκφράζουν την άποψη ότι η ΑΘ δύναται να θεωρείται νόσος και των αγγείων οργάνων εκτός των άκρων όταν : 1) πληρούνται τα κλινικά και αγγειογραφικά κριτήρια της ΑΘ για τα προσβαλλόμενα άκρα, 2) παρατηρούνται συμπτώματα ή και σημεία αρτηριακής ισχαιμίας του υπό εξέταση οργάνου, 3) πληρούνται τα αγγειογραφικά και ιστολογικά δεδομένα της ΑΘ, στο αρτηριακό δίκτυο του υπό εξέταση οργάνου.(Εικόνα 5)

Εικόνα 5 : Αγγειογραφία άνω μεσεντερίου αρτηρίας σε νόσο του Buerger : απόφραξη της δεξιάς κολικής αρτηρίας και χαρακτηριστική μορφή παράπλευρων κλάδων. Σπάνια περίπτωση νόσου του Buerger στο αρτηριακό σύστημα του λεπτού εντέρου που εκδηλώθηκε με αυτόματη διάτρηση του οργάνου λόγω αρτηριακής ισχαιμίας. ( Από το υλικό της Α' Χειρ.Κλινικής του Παν/μίου Αθηνών - Michail PO, Filis KA, Delladetsima JK, Koronarchis DN, Bastounis EA : Eur J Vasc Endovasc Surg 16:445-448, 1988)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ BUERGER

Oι θεραπευτικές επιλογές ελάχιστα έχουν τροποποιηθεί από την εποχή του Burguer, ενώ η βασική αρχή παραμένει η ίδια : άμεση διακοπή του καπνίσματος, ακόμη και της έμμεσης χρήσης του. Καμία θεραπευτική προσπάθεια άλλη δεν επιτυγχάνει θετικό αποτέλεσμα εάν δεν συνοδεύεται με διακοπή του καπνίσματος.

Οι θεραπευτικές επιλογές που έχουν δοκιμαστεί στο παρελθόν έχουν αποτύχει και αναφέρονται μόνον για ιστορικούς λόγους. Πρόκειται για τα στεροειδή, τους ανταγωνιστές ασβεστίου, την ρεζερπίνη, τους α-αποκλειστές και τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.

Από τις νεώτερες επιλογές αυτή που απέδωσε βραχυπρόθεσμα θετικά αποτελέσματα είναι το συνθετικό ανάλογο της προστακυκλίνης ( iloprost). Ελπιδοφόρο φάρμακο για την αντιμετώπιση της ΑΘ είναι η προσταγλανδίνη Ε1 η οποία έχει επιτυχώς χρησιμοποιηθεί στην αντιμετώπιση αγγειοσυσπαστικών νόσων και βρίσκεται σε στάδιο κλινικών δοκιμών για την ΑΘ.

Η οσφυική ή η θωρακική συμπαθεκτομή αποτέλεσε την πρώτη κλασσική χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου, ενώ ακόμη και σήμερα έχει θέση στην αντιμετώπιση των αρχικών σταδίων της, μεταθέτοντας χρονικά τουλάχιστον την εκτέλεση ακρωτηριασμών. Η χορήγηση υπερβαρικού οξυγόνου προσφέρει θετικά, αλλά οισημαντικοί κίνδυνοι που ενέχει μειώνουν την θεραπευτική της αξία. Η μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα της ΑΘ ανταποκρίνεται στην χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, εξάλλου σπανίως αυτή αφορά σε εν τω βάθει φλέβες και δεν απαιτεί αντιπηκτική αγωγή.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις στην αντιμετώπιση της οξείας αρτηριακής ισχαιμίας δεν παρέχουν ικανοποιητικά αποτελέσματα. Η ενδαρτηριακή θρομβόλυση αποτελεί την θεραπευτική μέθοδο εκλογής στην οξεία θρόμβωση μείζωνος αρτηριακού στελέχους στην ΑΘ. Οι παρακαμπτήριες αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις πρέπει να αποφεύγονται. Εκτελούνται μόνον όταν η βατότητα του περιφερικού δικτύου το επιτρέπει. Ο Inada έδειξε σε μεγάλη σειρά ασθενών τους οποίους αντιμετώπισε με παράκαμψη, 4.6% βατότητα σε 2.5 έτη.

Διεθνώς κοινά αποδεκτή θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου δεν υπάρχει έως σήμερα. Το κενό αυτό ίσως πρέπει να αντιμετωπιστεί στη βάση ενός Consensus Statement μετά από την σύγκλειση ενός διεθνούς συνεδρίου για τη νόσο.

Πίνακας 1 : Κριτήρια της κλινικής διάγνωσης της Αποφρακτικής Θρομβαγγειίτιδας κατά τον Buerger (1924)

1. Εθνότητα (Εβραίοι), Φύλο (Άνδρες)

2.Προσβολή κατά τα πρώτα στάδια των κάτω άκρων

3.Πόνος ηρεμίας ή διαλλείπουσα χωλότητα ως πρώτα συμπτώματα

4. Μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα

5. Άσφυγμα αγγεία

6.Λευκή χροιά ανυψωμένου σκέλους

7.Ερυθρή χροιά κρεμαμασμένου σκέλους

8.Φαινόμενα υπεραιμίας σε σχέση με τη θέση του σκέλους

9. Απουσία σύγχρονης συμμετρικής προσβολής των άκρων

10.Αργή προοδευτική εξέλιξη της νόσου

Πίνακας 2 : Κλινικές διαφορές της Α.Θ. και της Αθηροσκλήρωσης

Κλινικό Εύρημα Α.Θ. Αθηροσκλήρωση

Ηλικία έναρξης νόσου 29(17-44) 59(33-79)

Ποσοστό ανδρών % 96- 45

Χρήση καπνού % 100 -44

Σακχαρώδης διαβήτης % 0- 30

Μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα % 34- 0

Φαινόμενο Reynaud % 12 -4

Συμμετοχή της Αορτής-σπλαχνικών αγγείων % σπάνια -συχνή

Διαλείπουσα χωλότης ως πρώτο σύμπτωμα % 66 -90

Ισχαιμική νευρίτιδα % 5 -30

Έλκη και γάγγραινα σε καπνιστές % 72- 6

Έλκη και γάγγραινα σε μή καπνιστές % -2 22

Ακρωτηριασμός δακτύλου % 18- 2

Ακρωτηριασμός πάνω από το γόνατο % 12 -3

Ακρωτηριασμός κάτω από το γόνατο % 8- 4

Δεκαετής επιβίωση % 96- 66

1. Lie JT, Mann RJ, Ludwig J: The brothers von Winiwarter, Alexander (1848-1917) and Felix (1852-1931), and thromboangiitis obliterans.Mayo Clin 54:802, 1979.
2. Buerger L: Thromboangiitis obliterans: A study of the vascular lesions leading to presenile spontaneous gangrene. Am J Med Sci 136:567,1908.
3. Buerger L: The association of migrating thrombophlebitis with thromboangiitis obliterans. Int Clin 3:84, 1909.
4. Buerger L: The veins thromboangiitis obliterans. JAMA 52:1319, 1909.
5. Buerger L: Recent studies in the pathology of thrombo-angiitis obliterans. J Med Res 31:181, 1914.
6. Buerger L: Is thromboangiitis obliterans an infectious disease? Surg Gynecol Obstet 19:582, 1914.
7. Buerger L: Concerning vasometer and trophic disturbances of the upper extremities: With particular reference to thromboangiitis obliterans. Am J Med Sci 149:210, 1915.
8. Buerger L: The pathological and clinical aspects of thrombo-angiitis obliterans. Am J Med Sci 154:319, 1917.
9. Buerger L: The pathology of thrombo-angiitis obliterans. Med Rec 97: 431, 1920.
10. Buerger L: The Circulatory Disturbance of the Extremities: Including Gangrene, Vasomotor and Trophic Disorders. Philadelphia, Saunders, 1924.
11. Buerer L: Symptomatology of the disease of the vessels of the extremities in light of their pathology. Ann Clin Med 4:54, 1925.
12. Buerger L: Thromboangiitis obliterans: Experimental reproduction of lesions. Arch Pathol 7:381, 1929.
13. Buerger L: Thrombo-angiitis obliterans: Concepts of pathogenesis and pathology. J Int Chir 4:399, 1939.
14. Buerger L, Kaliski DJ: Complement-fixation tests in thromboangiitis obliterans. Med Rec 78:665, 1910.
15. Meyer W: Etiology of thromboangiitis obliterans (Buerger). JAMA 71: 1268, 1918.
16. Meyer W: A further contribution to the etiology of thromboangiitis obliterans. Med Rec 97:425, 1920.
17. Silbert S: Etiology of thromboangiitis obliterans. JAMA 129:5, 1945.
18. Goodman RM, Elian B, Mozes M, Deautsch V: Buerger's disease in Israel. Am J Med 39:601, 1965.
19. Kjeldsen K, Mozes M: Buerger's disease in Israel. Acta Chir Scand 135: 495, 1969.
20. Davis HA, King LD: A comparative study of thromboangiitis obliterans in white and negro patients.Surg Gynecol Obstet 85:597,1947.
21. Rao AS, Rao GN, Vasantha VC: Thromboangiitis obliterans: A clinicopathological study. J Indian Med Assoc 66:98, 1976.
22. Kinare SG, Kher YR, Rao G et al: Pattern of occlusive peripheral vascular disease in India. Angiology 27:165, 1976.
23. Hill GL, Smith AH: Buerger's disease in Indonesia: Clinical course and prognostic factors. J Chronic Dis 27:205, 1974.
24. Lambeth JT, Yong NK:Arteriographic findings in thromboangiitis obliterans With emphasis of femoropopliteal involvement. AJR 109:553, 1970.
25. Vink M: Symposium on Buerger's disease in Israel. Acta Chir Scand 135: 495, 1969.
26. Nielubouricz J, Rosnowske, Pruszynski B et al: Natural history of Buerger's disease. J Cardiovasc Surg 21:529, 1980.
27. Fisher CM: Cerebral thromboangiitis obliterans. Medicine 36:169, 1957.
28. Lindbom A: Arteriosclerosis and arterial thrombosis in the lower limb. Acta Radiol [Stockholm] (Suppl 80):1, 1950.
29. Gore I, Burrows S: Reconsideration of pathogenesis of Buerger's disease. Am J Clin Pathol 29:319, 1958.
30. Wessler S, Ming SC, Burewich V, Freiman DG: A critical evalaution of thromboangiitis obliterans: The case against Buerger's disease. N Engl J Med 262:1149, 1960.
31. Wessler S: Buerger's disease: Fact of fancy. Circulation 23:165, 1961.
32. Wessler S: Buerger's disease revisited. Surg Clin North Am 49:703,1969.
33. Editoria: Does Buerger's disease exist? Lancet 2:969, 1960.
34. Editorial: Buerger's disease. Br Med J 2:1214, 1960.
35. Barker NW: The case for retention of the diagnostic category "thromboangiitis obliterans". Circulation 25:1, 1962.
36. McKusick VA, Harris WS, Ottesen OE et al: Buerger's disease: a distinct clinical and pathologic entity. JAMA 181:5, 1962.
37. Abramson DI, Zayas AM, Canning JR et al: Thromboangiitis obliterans: A true clinical entity. Am J Cardiol 12:107, 1963.
38. Szilagyi DE, DeRusso FJ, Elliot JP: Thromboangiitis obliterans. Arch Surg 88:824, 1964
39. Williams G: Recent view on Buerger's disease. J Clin Pathol 22:573, 1969.
40. McPherson JR, Juergens JL, Gifford RW: Thromboangiitis obliterans and arteriosclerosis obliterans: Clinical and prognostic differences. Ann Intern Med 59:288, 1963.
41. Rivera R: Roentgenographic diagnosis of Buerger's disease. J Cardiovasc Surg 14:40, 1973.
42. McKusick VA, Harris WS, Ottesen OE et al: The Buerger syndrome in the United States: Arteriographic observations with special reference to involvement of the upper extremities and the differentiation from atherosclerosis and embolism. Bull Johns Hopkins Hosp 110:145, 1962.
43. Thieme WT, Strandness DE Jr, Bell JW: Buerger's disease: Further support for the entity. Northwest Med 64:264, 1965.
44. Dible JH: Does Buerger's disease exist? Lancet 2:1138, 1960.
45. Dible JH: The Pathology of the Limb Ischaemia. Endinburgh, Oliver and Boyd, 1966, pp 79-96.
46. Martin P, Lynn RB, Dible JH, AIrd I (eds): Peripheral Vascular Disorders. Edinburgh, Livingstone, 1956, p 410.
47. Hagedorn AB: Response of persons with and without intravascular thrombosis to a heparin tolerance test. Am Heart J 35:603, 1948
48. Eisen ME, Tyson MC, Michael SR et al: Adhesiveness of blood platelets in arteriosclerosis obliterans, thromboangiitis obliterans, acute thrombophlebitis, chronic venous insufficiency and arteriosclerotic heartdisease. Circulation 3:271, 1951.
49. Craven JL, Cotton RC: Hematological differences between thromboangiitis obliterans and atherosclerosis. Br J Surg 54:862, 1967.
50. Boyd AM, Ratcliffe AH, Jepson RP et al: Intermittent claudication. A clinical study. J Bone Joint Surg 31B:325, 1949.
51. Thompson KW: The relationship of the dermatomycoses to certain peripheral vascular infections. Int Clin 2:156, 1941.
52. Goodman C: Thromboangiitis and rickettsia: Etiologic relationship. J Mount Sinai Hosp 7:391, 1941.
53. Bartolo M, Ruli F, Raffi S: Buerger's disease: Is it a rickettsiosis? Angiology 31:660, 1980.
54. McLoughlin GA, Helsby CR, Evans CC et al: Association of HLA-A9 and HLA-B5 with Buerger's disease. Br Med J 2:1165, 1976.
55. Mozes M, Cahansky G, Doitsch V, Adar R: The association of atherosclerosis and Buerger's disease: A clinical and radiological study. J Cardiovasc Surg 11:52, 1970.
56. Adar R, Papa MZ, Halpern Z et al: Cellular sensitivity to collagen in thromboangiitis obliterans. N Engl J Med 308:1113, 1983.
57. Lie JT: Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease) in an elderly man after cessation of cigarette smoking: A case report. Angiology 38:864, 1987.
58. Gulati SM, Madhra K, Thusos TK et al: Autoantibodies in thromboangiitis obliterans (Buerger's disease). Angiology 33:642, 1982
59. Bollinger A, Hollmann B, Schneider E, et al: Thromboangiitis obliterans: Diagnosis and therapy in light of new immunological findings. Schweiz Med Wochenschr 109:537-543, 1979.
60. Berlit P, Kessler C, Reuther R, et al: New aspects of thromboangiitis obliterans (von Winiwarter-Buerger's disease). Eur Neurol 23:394-399, 1984.
61. Roncon de Albuquerque R, Delgado L, Correira P, et al: Circulating immune complexes in Buerger's disease. Endarteritis obliterans in young men. J Cardiovasc Surg (Torino) 67:821-825, 1989.
62. Dasgupta A, Roy MB, Talwar JR et al: Immunoglobulins and complement 3 in patients with thromboangiitis obliterans. Indian J Med Res 67:332-335, 1978.
63. DeBakey ME, Cohen BM: Buerger's Disease: A Follow-up of World War II Army Cases. Springfield, Illinois, Chas C Thomas, 1963.
64. Samuel S: Buerger's disease. Angiology 11:213, 1960.
65. Shionoya S: Buerger's disease. Pathology, diagnosis and treatment. Nagoya: The University of Nagoya Press, 1990.
66. Horton BT, Brown GE: Thrombo-angiitis obliterans among women. Arch Intern Med 50:884, 1932.
67. Cutter EL: Thromboangiitis obliterans affecting women: Report of a case and review of the literature. Angiology 10:91, 1959.
68. Gaylis H: Thromboangiitis obliterans in a female. Angiology 8:259, 1957.
69. Morris-Jones W, Jones CDP: Buerger's disease in women: A report of a case and a review of the literature. Angiology 24:675, 1973.
70. Lie JT: Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease) in women. Medicine 66:65, 1987.
71. Perla D: An analysis of forty-one cases of thromboangiitis obliterans: With a report of a case involving the coronaries and the aorta. Surg Gynecol Obstet 41:21, 1925.
72. Gilkes R, Dow J: Aortic involvement in Buerger's disease. Br J Radiol 46:110, 1973.
73. Hansner E, Allen EV: Generalized arterial involvement in thromboangiitis obliterans including report of case of thromboangiitis obliterans of a pulmonary artery. Proc Mayo Clin 15:7, 1940.
74. Abu-Dalu J, Giller S, Urca I: Thromboangiitis obliterans of the iliac artery: Report of two cases. Angiology 24:359, 1973.
75. Malisoff S, Macht MB: Thrombo-angiitic occlusion of the renal artery with resultant hypertension. J Urol 65:371, 1951.
76. Sach IL, Klima T, Frankel NB: Thromboangiitis obliterans of the transverse colon. JAMA 238:336, 1977.
77. Sobel RA, Ruebner BH: Buerger's disease involving the celiac artery. Hum Pathol 10:112, 1979.
78. Rosen N, Sommer I, Knobel B: Intestinal Buerger's disease. Arch Pathol Lab Med 109:962, 1985.
79. Scheinker IM: Cerebral thromboangiitis obliterans: Histogenesis of early lesions. Arch Neurol Psychiatr 52:27, 1944.
80. Drake ME: Winiwarter-Buerger disease (thromboangiitis obliterans) with cerebral involvement. JAMA 248:1870, 1982
81. Samuels SS, Feinberg SC: The heart in thromboangiitis obliterans. Am Heart J 6:255, 1925.
82. Saphir O: Thromboangiitis obliterans of the coronary arteries and its relation to arteriosclerosis. Am Heart J 12:521, 1936.
83. Michail PO, Filis KA, Delladetsima JK, Koronarchis DN, Bastounis EA: Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease) in visceral vessels confirmed by angiographic and histologic findings. Eur J Vasc Endovasc Surg 16:445-448, 1998.
84. Fiessinger JN, Schafer M: Trial of iloprost versus aspirin treatment for critical limb ischemia of thromboangiitis obliterans. The TAO Study. Lancet 10:555-557, 1990.

Back to top