menu

Ο Καρκίνος του Στομάχου (Γαστρικός Καρκίνος, Gastric Cancer)

Γενικά

Ιστολογικά οι κακοήθεις όγκοι του στομάχου διακρίνονται σε:

  1. Αδενοκαρκίνωμα.
  2. Non-Hodgkin λέμφωμα.
  3. Σαρκώματα και άλλους στρωματικούς όγκους του πεπτικού (Gastrointestinal Stroma Tumors, GISTs).
  4. Νευροενδοκρινικούς όγκους (ΝΕΤs) και καρκινοειδή.
  5. Σπάνιους ιστολογικούς τύπους, όπως καρκίνωμα εκ πλακωδών κυττάρων, αδενοακάνθωμα ή μελάνωμα.

Ο συχνότερος ιστολογικός τύπος καρκίνου του στομάχου είναι το αδενοκαρκίνωμα, με ποσοστό που φτάνει το 95%. Αν και δεν ανευρίσκεται φυσιολογικός λεμφικός ιστός στο γαστρικό βλεννογόνο, ο στόμαχος αποτελεί τη συχνότερη θέση εντόπισης λεμφωμάτων στο γαστρεντερικό σωλήνα. Χαρακτηριστική είναι η συσχέτιση ενός χαμηλής κακοήθειας non-Hodgkin λεμφώματος εκ β-κυττάρων, που ονομάζεται MALT λέμφωμα, με τη λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.

Οι κακοήθεις σαρκωματώδεις όγκοι αποτελούν το 1-3% του συνόλου των όγκων του στομάχου. Περιλαμβάνουν το λειομυοσάρκωμα, το λειομυοβλάστωμα, το αγγειοσάρκωμα, το ινοσάρκωμα, το αιμαγγειοπερικύτωμα και μία ιδιαίτερη κατηγορία όγκων που ονομάζονται στρωματικοί όγκοι του πεπτικού (GISTs), οι οποίοι εμφανίζουν μία σειρά ιδιαίτερων ιστοχημικών και ανοσοφαινοτυπικών χαρακτηριστικών.

Τα καρκινοειδή του στομάχου, που τώρα πλέον αναφέρονται ως ΝΕΤs (neuroendocrine tumors) αποτελούν το 0,3% των όγκων του οργάνου, σχετίζονται δε σπανίως με την εκδήλωση του καρκινοειδούς συνδρόμου.

 

Αδενοκαρκίνωμα του στομάχου (Γαστρικός καρκίνος)

Το αδενοκαρκίνωμα του στομάχου υπήρξε η κυριότερη αιτία θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως, για το μεγαλύτερο διάστημα του 20ού αιώνα. Η επίπτωσή του, ωστόσο, έχει δραματικά μειωθεί στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες, ως συνέπεια διαιτητικών αλλαγών, καλύτερων τρόπων προετοιμασίας και αποθήκευσης της τροφής, καθώς και άλλων περιβαλλοντικών παραγόντων. Γενικώς, η πρόγνωση του καρκίνου του στομάχου στις περισσότερες χώρες, παραμένει φτωχή, με 5ετή επιβίωση της τάξης του 5-15% τα προηγούμενα χρόνια. Στις ΗΠΑ, το ποσοστό πενταετούς επιβίωση για όλα τα στάδια ήταν 27% από το 2001 έως το 2007, σε σύγκριση με το 15% μεταξύ 1975 και 1977. Η μόνη αποδεδειγμένη θεραπευτική προσέγγιση, αποτελεί η χειρουργική θεραπεία, που αποσκοπεί στη ριζική εκτομή, τόσον της μακροσκοπικής νόσου, όσο και των μικροσκοπικών εστιών της. Η δυνατότητα έγκαιρης διάγνωσης της νόσου σε πρωιμότερο στάδιο και η βελτίωση των προ- και μετεγχειρητικών μεθόδων συστηματικής και περιοχικής επικουρικής θεραπείας αποτελούν τους στόχους που θα προσφέρουν ουσιαστική βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών αυτών.

 

Επιδημιολογικά δεδομένα

Ο καρκίνος του στομάχου αποτελεί τη δεύτερη αιτία θανάτου παγκοσμίως από καρκίνο, αν και η επίπτωσή του έχει σημαντικά μειωθεί σε όλες τις χώρες και σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, με ρυθμό που φτάνει το 2-7% το χρόνο. Ανάλογα έχουν μειωθεί και οι θάνατοι από τη νόσο, που στις ΗΠΑ έχουν ελαττωθεί στο 30% των θανάτων που συνέβαιναν τη δεκαετία του 1930. Η παρατηρηθείσα πτωτική πορεία της επίπτωσης φαίνεται να είναι πολυπαραγοντική και αποδίδεται σε:

  1. Βελτίωση των μεθόδων συντήρησης της τροφής με τη χρησιμοποίηση κατάψυξης.
  2. Αλλαγή των διαιτητικών συνηθειών και αύξηση της κατανάλωσης φρούτων και φρέσκων λαχανικών.
  3. Αποφυγή καπνιστών ή πικάντικων τροφών.
  4. Αποφυγή υπερβολικής κατανάλωσης αλατιού.

Έχει βρεθεί ότι επισυμβαίνει σε μεγαλύτερη αναλογία στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες (αναλογία περίπου 2:1), με κορυφαία επίπτωση στην 7η δεκαετία στους άνδρες και λίγο αργότερα στις γυναίκες. Η επίπτωση των θανάτων από καρκίνο του στομάχου στις ΗΠΑ είναι της τάξης του 8 ανά 100.000, καταλαμβάνοντας συνολικά την 7η θέση των θανάτων από καρκίνο (Εικόνα 1). Σε άλλες χώρες, ωστόσο, όπως στην Κόστα Ρίκα και στις χώρες της Ανατολικής Ασίας (Χονγκ Κονγκ, Σιγκαπούρη, Ιαπωνία), η επίπτωση των θανάτων αν και είναι επίσης μειωμένη, ξεπερνά τους 40 ανά 100.000. Η διαφορά αυτή όσον αφορά την επίπτωση και τον αριθμό των θανάτων, αναδεικνύει ένα από τα ιδιαίτερα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά του καρκίνου του στομάχου, που είναι η μεγάλη ποικιλομορφία στη γεωγραφική του κατανομή. Η μεγαλύτερη επίπτωση ανευρίσκεται στην Ιαπωνία και στις χώρες της Ανατολικής Ασίας, στη Νότια Αμερική, στην Ανατολική Ευρώπη, καθώς και σε περιοχές της Μέσης Ανατολής. Ένα από τα κυριότερα, ωστόσο, επιδημιολογικά του χαρακτηριστικά, αποτελεί η πιθανώς διαφορετική βιολογική του συμπεριφορά και η συνακόλουθη καλύτερη πρόγνωση που έχει επανειλημμένως και μέσω σημαντικού αριθμού μελετών, εκφραστεί για τον καρκίνο αυτό, στην Ιαπωνία. Η καλύτερη και λεπτομερέστερη σταδιοποίηση, η εφαρμογή και καθιέρωση ενδοσκοπικών μεθόδων ως screening tests μαζικού ελέγχου του πληθυσμού, η ανίχνευση πρωιμότερων καρκίνων και ο λεπτομερέστερος λεμφαδενικός καθαρισμός που συστηματικά έχει καθιερωθεί στη χειρουργική θεραπεία, φαίνεται να αποτελούν τους ουσιαστικούς παράγοντες για την ευνοϊκότερη πρόγνωση του καρκίνου του στομάχου στην Ιαπωνία.

Τέλος ένα επίσης ενδιαφέρον επιδημιολογικό χαρακτηριστικό του καρκίνου του στομάχου, είναι η πρόσφατα παρατηρηθείσα αύξηση της αναλογίας των καρκίνων της καρδιοοισοφαγικής συμβολής σε σχέση με τους περιφερικούς καρκίνους του οργάνου. Το γεγονός αυτό είναι επιβεβαιωμένο από αρκετές πρόσφατες μελέτες, τόσο στις ΗΠΑ όσο και στη Ευρώπη και αποκτά ιδιαίτερη σημασία, εξαιτίας του γεγονότος ότι, οι καρκίνοι της περιοχής αυτής του στομάχου συνοδεύονται από χειρότερη πρόγνωση, ενώ και η χειρουργική τους θεραπεία είναι τεχνικά δυσκολότερη και συνοδεύεται από υψηλότερη νοσηρότητα και θνητότητα. Αιτιολογικοί παράγοντες που φαίνεται να σχετίζονται με τη μεταστροφή αυτή, είναι η παχυσαρκία, η αυξημένη κατανάλωση θερμίδων, η αυξημένη επίπτωση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και το κάπνισμα χωρίς τίποτα να είναι βέβαιο και μάλλον η παθογένεια αυτής της νόσου είναι διαφορετική από τον περιφερικό καρκίνο. Η συσχέτιση των παραγόντων αυτών με τον καρκίνο της καρδιοοισοφαγικής συμβολής πάντως είναι πολύ λιγότερο ισχυρή από την αντίστοιχη με το αδενοκαρκίνωμα του κάτω τριτημορίου του οισοφάγου. 

 

joomplu:932

Εικόνα 1: Θνησιμότητα γαστρικού καρκίνου

 

Αιτιολογία και παθογένεια

Συγκεκριμένοι προδιαθεσικοί παράγοντες έχουν αναγνωριστεί ότι σχετίζονται με την ανάπτυξη του καρκίνου του στομάχου (Πίνακας 1).

 

joomplu:943

Πίνακας 1 

Αρκετές μελέτες έχουν αποδείξει το σημαντικό ρόλο της διατροφής. Έτσι, δίαιτες υψηλής περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες, φρούτα, λαχανικά, μικροστοιχεία (Se, Zn, Fe, Mg), Βιταμίνη A και D καθώς και αντιοξειδωτικά, έχει δειχθεί ότι ασκούν προστατευτική δράση. Σε αντίθεση, η υψηλή περιεκτικότητα σε αλάτι, τα καπνιστά, η μη καλή συντήρηση και η υψηλή συγκέντρωση νιτροζαμινών στην τροφή, έχουν ενοχοποιηθεί στον καρκίνο του στομάχου. Το κάπνισμα έχει επίσης ενοχοποιηθεί, ενώ τα στοιχεία για την κατανάλωση αλκοόλ δεν είναι το ίδιο πειστικά.

Επαγγελματικοί παράγοντες έχουν αναγνωριστεί. Επίσης η χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση αποτελεί έναν ακόμη αναγνωρισμένο παράγοντα κινδύνου.

Η συμβολή της γενετικής προδιάθεσης είναι επίσης σημαντική, και κυμαίνεται σε ποσοστό μεταξύ 1-15%. Έχει δειχθεί ότι, ο γαστρικός καρκίνος παρατηρείται σε μέλη οικογενειών με ΗΝPCC (κληρονομικός μη πολυποδιακός καρκίνος του παχέος εντέρου), σε άτομα με το σύνδρομο Li-Fraumeni καθώς και σε οικογένειες στις οποίες υπήρξαν περιστατικά καρκίνου του στομάχου (οικογενής κατανομή).

Η παρουσία κακοήθους αναιμίας αποτελεί έναν καλά τεκμηριωμένο παράγοντα κινδύνου με το σχετικό κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου να κυμαίνεται στο τετραπλάσιο έως εξαπλάσιο αυτού που υπολογίζεται για το γενικό πληθυσμό.

Σημαντική είναι η αιτιολογική συσχέτιση του γαστρικού καρκίνου με προηγηθείσα γαστρική χειρουργική για καλοήθη πάθηση. Ο αυξημένος κίνδυνος δεν είναι άμεσος, αλλά καθίσταται σημαντικός μετά από μία περίοδο 15 ετών, όπου έχει φανεί ότι είναι μεγαλύτερος για τις γυναίκες και μάλιστα για ασθενείς που έχουν χειρουργηθεί για πάθηση του στομάχου. Έχει φανεί από μελέτες, ότι ο τύπος της γαστρεντεραναστόμωσης δεν επηρεάζει τον σχετικό κίνδυνο που υπολογίζεται πως είναι 1-5%. Είναι επιβεβλημένη από αυτά τα στοιχεία συνεπώς, η προγραμματισμένη ενδοσκοπική παρακολούθηση ασθενών που έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε υφολική γαστρεκτομή, ειδικά σε αυτούς που είναι συμπτωματικοί και σε αυτούς με ενδείξεις επιθηλιακής δυσπλασίας, αρχόμενη 15 χρόνια μετά την αρχική επέμβαση.

Ο ρόλος του ελικοβακτηριδίου (H. Pylori) στην πρόκληση βλεννογονικής βλάβης και στην επακόλουθη ανάπτυξη χρόνιας ατροφικής γαστρίτιδας είναι καλά τεκμηριωμένος. Επιπρόσθετα, ένας σημαντικός αριθμός εργασιών έχει αποδείξει την σχέση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού και με το γαστρικό καρκίνο και ειδικά το αδενοκαρκίνωμα του άπω τμήματος του στομάχου. 

Τα αποτελέσματα αυτών των εργασιών μπορούν να συνοψιστούν στα ακόλουθα:

  1. Υπάρχει σημαντικός κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου, όταν συνυπάρχουν αυξημένα επίπεδα ανοσοσφαιρινών IgG έναντι του ελικοβακτηριδίου και ο κίνδυνος αυτός γίνεται μέγιστος, 10 χρόνια μετά τη διάγνωση της αρχικής λοίμωξης.
  2. Δεν αναπτύσσουν όλοι οι ασθενείς που έχουν ελικοβακτηρίδιο, καρκίνο του στομάχου, καθώς θεωρείται αναγκαία η επίδραση και άλλων παραγόντων. Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο σύμφωνα με τις οδηγίες του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ, δεν συνιστάται επί του παρόντος, προφυλακτική θεραπεία εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, με μόνη ένδειξη την προφύλαξη έναντι ανάπτυξης καρκίνου μελλοντικά.
  3. Ο αυξημένος κίνδυνος αφορά κυρίως τον εντερικό τύπο του αδενοκαρκινώματος του στομάχου και αρκετά λιγότερο το διάχυτο.
  4. Έχει αναγνωριστεί ο υποτύπος cagA, ο οποίος φαίνεται να σχετίζεται με ελαφρά μεγαλύτερο κίνδυνο σε σχέση με άλλους υποτύπους.
  5. Τέλος, ο κίνδυνος φαίνεται από επιδημιολογικής απόψεως, να είναι μεγαλύτερος για τις γυναίκες και τους μαύρους.

Ένας σημαντικός αριθμός πρόσφατων εργασιών, έχει συνδέσει τη λοίμωξη με Η. Pylori με την ανάπτυξη ενός ιδιαίτερου τύπου non-Hodgkin λεμφώματος του στομάχου που ονομάζεται ΜΑLT (mucosa associated lymphoid tissue) λέμφωμα. O κίνδυνος ανάπτυξης λεμφώματος σε παρουσία λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο έχει υπολογιστεί ότι είναι επταπλάσιος του φυσιολογικού. Ένα ποσοστό μεγαλύτερο του 85% των low-grade και αντίστοιχα 40% των high-grade λεμφωμάτων, σχετίζεται αιτιολογικά με αυτήν.

O φυσιολογικός γαστρικός βλεννογόνος δεν διαθέτει λεμφικό ιστό, πιστεύεται δε ότι η χρόνια λεμφοκυτταρική αντίδραση που προκαλείται από το ελικοβακτηρίδιο μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη λεμφοκυτταρικών θυλακίων. Ο χρόνιος αυτός αντιγονικός ερεθισμός είναι δυνατόν επίσης να οδηγήσει σε μονοκλωνική υπερπλασία και τελικά ανάπτυξη MALT λεμφώματος. Εξαιρετική σημασία σε αυτό τον τύπο λεμφώματος του στομάχου, έχει η διαπίστωση που υποστηρίζεται από σημαντικό αριθμό εργασιών, ότι η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου με τη συνδυασμένη χορήγηση αντιβιοτικών, οδηγεί στην υποστροφή του λεμφώματος. H αποδεκτή, συνεπώς, επί του παρόντος, αρχική θεραπεία των MALT λεμφωμάτων του στομάχου, είναι η συνδυασμένη αντιμικροβιακή θεραπεία έναντι του Η. pylori και η ακόλουθη στενή ενδοσκοπική παρακολούθηση κάθε 3 μήνες αρχικά και κάθε 6 μήνες αργότερα.

Η σχέση του ελικοβακτηριδίου με άλλους τύπους non-Hodgkin λεμφωμάτων του στομάχου δεν είναι επιβεβαιωμένη.

 

Προκαρκινωματώδεις καταστάσεις

Έχουν αναγνωριστεί συγκεκριμένες καταστάσεις που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη του καρκίνου του στομάχου, καθώς αποτελούν σαφώς αναγνωρισμένες προκαρκινωματώδεις αλλοιώσεις. Τέτοιες καταστάσεις είναι:

  1. Η χρόνια ατροφική γαστρίτιδα, ειδικά του άντρου.
  2. Η εντερική μεταπλασία του γαστρικού βλεννογόνου, δηλαδή η αντικατάσταση του αδενικού γαστρικού επιθηλίου από εντερικό επιθήλιο. Ο καρκίνος που αναπτύσσεται σε περιοχές εντερικής μεταπλασίας είναι εντερικού τύπου κατά Lauren, ο δε σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου είναι ανάλογος της έκτασης του μεταπλαστικού επιθηλίου.
  3. Οι δυσπλαστικές αλλοιώσεις του γαστρικού επιθηλίου που παρατηρούνται σε προηγούμενα φυσιολογικό βλεννογόνο ή σε περιοχές εντερικής μεταπλασίας. Η επιθηλιακή δυσπλασία ταξινομείται σε τρεις βαθμούς Ι έως ΙΙΙ, ανάλογα με το βαθμό της ιστολογικής διαφοροποίησης και τον αριθμό των μιτώσεων.
  4. Οι αδενωματώδεις γαστρικοί πολύποδες, 
    1. ειδικά αυτοί με μέγεθος μεγαλύτερο των 2 cm, 
    2. οι λαχνωτοί, και 
    3. οι με παρουσία δυσπλασίας
  5. Η νόσος Menetrier που χαρακτηρίζεται από την παρουσία υπερτροφικών γαστρικών πτυχών και εκσεσημασμένη απώλεια πρωτεϊνών από το έντερο.

Σήμερα δεχόμεθα ότι δεν υπάρχει αιτιολογική σχέση μεταξύ γαστρικού έλκους και καρκίνου του στομάχου, καθώς η ελκωτική μορφή του γαστρικού καρκίνου δεν σχετίζεται με το καλόηθες πεπτικό έλκος.

 

Ιστοπαθολογικά δεδομένα


Ιστοπαθολογική ταξινόμηση

Για την ιστοπαθολογική ταξινόμηση του αδενοκαρκινώματος του στομάχου έχουν προταθεί διάφορες ταξινομήσεις, οι οποίες βασίζονται σε διάφορα ιστολογικά και μορφολογικά χαρακτηριστικά των όγκων.

  1. Ταξινόμηση Bormann (1926): Σύμφωνα με αυτήν ο γαστρικός καρκίνος υποδιαιρείται σε 5 τύπους ανάλογα με τη μακροσκοπική του εμφάνιση (Πίνακας 2).
  2. Ταξινόμηση Ming (1979): Σύμφωνα με αυτήν, ο γαστρικός καρκίνος υποδιαιρείται σε δύο τύπους. Ο πρώτος αφορά καρκίνους με τάση εξωφυτικής επέκτασης και καλή πρόγνωση και ο δεύτερος τύπος, καρκίνους χειρότερης πρόγνωσης, με διηθητική επέκταση.
  3. Ταξινόμηση Broder: Σύμφωνα με αυτήν, ο γαστρικός καρκίνος υποδιαιρείται σε τέσσερις τύπους ανάλογα με το βαθμό της ιστολογικής του διαφοροποίησης (Πίνακας 2).
  4. Ταξινόμηση κατά Lauren: Η ταξινόμηση αυτή αποτελεί την ευρύτερα διαδεδομένη και ουσιαστικά τη χρησιμότερη ταξινόμηση του γαστρικού καρκίνου. Σύμφωνα με αυτήν οι καρκίνοι χωρίζονται:
    1. Στους εντερικού τύπου καρκίνους, που χαρακτηρίζονται από την παρουσία εντερικού τύπου, μεγάλου μεγέθους κυττάρων σε συνδυασμό με φλεγμονώδη κύτταρα σε περιοχές με ατροφική γαστρίτιδα ή προϊούσα εντερική μεταπλασία.
    2. Στους διαχύτου τύπου καρκίνους, που χαρακτηρίζονται από την παρουσία μικρού μεγέθους κυτταρικών σωρών ή μονήρων, διασκορπισμένων κυττάρων στον υποβλεννογόνιο χιτώνα του στομάχου.
    3. Στους μικτού τύπου με στοιχεία και από τις δύο προηγούμενες κατηγορίες.

Η ταξινόμηση κατά Lauren έχει τύχει ευρείας αποδοχής, γιατί οι δύο αυτοί, κύριοι τύποι γαστρικού καρκίνου, αντιπροσωπεύουν ομάδες ασθενών με διαφορές όσον αφορά τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά, την αιτιολογία, την ιστοπαθολογική έκφραση και την πρόγνωση (Πίνακας 3).

 

joomplu:954 

 

joomplu:962

Πίνακες 2,3

 

Κλινική εικόνα

Η κλινική εικόνα του καρκίνου του στομάχου είναι μη ειδική, η δε απουσία παθογνωμονικών συμπτωμάτων αποτελεί τη σημαντικότερη αιτία καθυστερημένης διάγνωσης. Η κλινική συμπτωματολογία σχετίζεται με την εντόπιση, την έκταση και τον τύπο του όγκου, την ηλικία του ασθενούς και τη διάρκεια της νόσου. Τα συχνότερα εμφανιζόμενα συμπτώματα σε ασθενείς με καρκίνο του στομάχου κατά σειρά συχνότητας είναι το επιγάστριο άλγος, η ανορεξία, η απώλεια βάρους, οι έμετοι, η εμφάνιση αναιμίας, η παρουσία επιγαστρικής μάζας και η δυσφαγία (Πίνακας 5)

 

joomplu:963

Πίνακας 5

Γενικώς, η παρουσία συμπτωμάτων υποδηλώνει την ύπαρξη προχωρημένου καρκίνου και σε χώρες με ιδιαίτερα αυξημένη επίπτωση καρκίνου του στομάχου όπως στην Ιαπωνία, έχουν εφαρμοστεί μέθοδοι μαζικού ελέγχου του πληθυσμού. Η κλινική σπουδαιότητα από την εφαρμογή μαζικών προγραμμάτων screening του πληθυσμού στην Ιαπωνία, φαίνεται από το γεγονός ότι, το ποσοστό των διαγνωσθέντων πρώιμων καρκίνων του στομάχου που συνδέονται με 5ετή επιβίωση της τάξης του 95%, έχει πλέον φτάσει στο 40% του συνόλου των πρωτοδιαγιγνωσκόμενων περιπτώσεων γαστρικού καρκίνου. Παρ’ όλα αυτά, η εφαρμογή ανάλογων προγραμμάτων ελέγχου σε χώρες με χαμηλή επίπτωση δεν θεωρείται ανταποδοτική από πλευράς κόστους (cost-effective) και δεν συνιστάται. 

Η τακτική ενδοσκοπική παρακολούθηση ωστόσο, επιφυλάσσεται σε ειδικές κατηγορίες ασθενών, όπως:

  1. Ασθενείς με προϋπάρχοντες αδενωματώδεις πολύποδες.
  2. Ασθενείς με πολυποδιακά σύνδρομα.
  3. Ασθενείς με κακοήθη αναιμία.
  4. Ασθενείς με δυσπλασία (χαμηλόβαθμη και μέτρια ) σε βιοψία στομάχου 
  5. Ασθενείς μετά γαστρεκτομή.

Στην προσπάθεια μιας περιγραφικότερης σχηματοποίησης της κλινικής εικόνας του γαστρικού καρκίνου μπορούν να αναγνωριστούν τρεις κύριοι, κλινικοί τύποι:

  1. Λανθάνων τύπος: Συνδυάζεται με μη ειδικά συμπτώματα λόγω της εντόπισης του καρκίνου στο σώμα του στομάχου και ελάχιστης παρεμβολής στις λειτουργίες του οργάνου στα αρχικά στάδια. Εκδηλώνεται κυρίως με επιγάστριο άλγος, ανορεξία και ναυτία, απώλεια βάρους και αναιμία.
  2. Αποφρακτικός τύπος: Τα συμπτώματα εξαρτώνται από την εντόπιση του καρκίνου στην καρδιοοισοφαγική συμβολή ή στον πυλωρό. Η εντόπιση στην καρδιοοισοφαγική συμβολή σχετίζεται με προοδευτικά επιδεινούμενη δυσφαγία, που αφορά αρχικά τα στερεά και αργότερα τα υγρά, σε συνδυασμό με μεγάλη ή και εκσεσημασμένη απώλεια βάρους. Η εντόπιση στον πυλωρό συνδυάζεται με τα συμπτώματα της ήδη αναφερθείσας πυλωρικής απόφραξης.
  3. Τύπος προσομοιάζων με πεπτικό έλκος: Περίπου το 30% των ασθενών με καρκίνο του στομάχου αναφέρουν προϋπάρχον ιστορικό εσφαλμένης μακρόχρονης θεραπείας για γαστρικό έλκος.

 

Τρόποι μεταστατικής διασποράς

Τα αδενοκαρκινώματα του στομάχου εμφανίζουν έντονη τάση τοπικής διήθησης των γειτονικών ιστών και, επίσης, για απομακρυσμένες λεμφικές, περιτοναϊκές και αιματογενείς μεταστάσεις. Οι δύο κύριοι τρόποι τοπικής διασποράς που έχουν μέγιστη σημασία όσον αφορά τις θεραπευτικές απόπειρες του καρκίνου του στομάχου, είναι:

  1. Η τοπική διήθηση του γαστρικού τοιχώματος, που σχετίζεται με τη διήθηση των γειτονικών ιστών και την περιτοναϊκή διασπορά, και
  2. Η λεμφική διήθηση, που αποτελεί τον ουσιαστικότερο προγνωστικό παράγοντα του καρκίνου του στομάχου (Εικόνα 2).

Η τοπική διήθηση του γαστρικού καρκίνου μπορεί να συμβεί:

  1. ακτινοειδώς, διαμέσου των ενδοτοιχωματικών λεμφαγγείων
  2. άμεσα, μέσω διήθησης των διαφόρων στιβάδων και του ορογόνου του στομάχου.

 

joomplu:964

Εικόνα 2: Πρωτογενής και δευτερογενής λεμφική παροχέτευση του στομάχου

 

Έτσι, μέσω διήθησης των υποβλεννογονίων λεμφαγγείων επιτυγχάνεται η τοπική διασπορά προς τον οισοφάγο, ενώ η διασπορά προς το δωδεκαδάκτυλο φαίνεται να είναι αποτέλεσμα τόσον διήθησης μέσω του μυϊκού χιτώνα, όσον και μέσω των υπορογονίων λεμφαγγείων της περιοχής.

Η επέκταση μέσω προσβολής των διαφόρων στιβάδων του στομάχου, μπορεί να οδηγήσει στη διασπορά προς το επίπλουν, το σπλήνα, τα επινεφρίδια, το διάφραγμα, το ήπαρ, το πάγκρεας ή το παχύ έντερο. Η σχετική συχνότητα της μεταστατικής διασποράς ανά όργανο φαίνεται στον Πίνακα 4. Περιγράφεται επίσης η περιτοναϊκή διασπορά με την εμφύτευση καρκινικών κυττάρων στις ωοθήκες (Krukenberg’s tumor) ή την ορθοκυστική περιοχή στους άνδρες (Blummer’s shelf).

 

joomplu:965 

Πίνακας 4

Η λεμφική διήθηση αποτελεί τον καθοριστικότερο προγνωστικό παράγοντα και σχετίζεται:

  1. Με το πάχος διήθησης του γαστρικού τοιχώματος. Όγκοι με διήθηση του βλεννογόνου και του υποβλεννογόνιου (Τ1) εμφανίζουν λεμφική διήθηση της τάξης του 18%, ενώ αυτοί με προσβολή του μυϊκού χιτώνα (Τ2) 60%.
  2. Με την εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας. Όγκοι της γαστροοισοφαγικής συμβολής εμφανίζουν αυξημένη τάση λεμφικής διασποράς σε σχέση με όγκους άλλης εντόπισης.
  3. Με το μακροσκοπικό τύπο του καρκίνου. Όγκοι που επεκτείνονται διάχυτα και προσβάλλουν όλο το στόμαχο, συνδέονται με αυξημένα ποσοστά λεμφικής διασποράς.

Οι λεμφαδένες πάντως, στην περιοχή της αριστερής γαστρικής αρτηρίας, αποτελούν την πιθανότερη θέση λεμφικής διασποράς, σε βαθμό που δεν φαίνεται να σχετίζεται ιδιαίτερα με την πρωτοπαθή εντόπιση του όγκου στο στόμαχο. Εκτός, όμως, της ενδοκοιλιακής λεμφικής συμμετοχής και άλλες λεμφαδενικές θέσεις μπορούν να προσβληθούν, όπως οι αριστεροί υπερκλείδιοι (Virchow’s node) και οι αριστεροί μασχαλιαίοι λεμφαδένες (Irish’s node).

 

Προεγχειρητική διάγνωση και σταδιοποίηση

Η πλειονότητα των καρκίνων του στομάχου, λόγω απουσίας παθογνωμονικών συμπτωμάτων, διαγιγνώσκεται σε προχωρημένο στάδιο που ουσιαστικά, αποτρέπει τη θεραπευτική του αντιμετώπιση με σκοπό την ίαση αν και τελευταία τα πράγματα βελτιώνονται. Ο υψηλός δείκτης υποψίας θεωρείται απαραίτητος για τη διάγνωση της νόσου σε αρχικά στάδια, που σχετίζονται με αυξημένη επιβίωση και καλύτερη ποιότητα ζωής.

Η αποδεκτή σειρά διαγνωστικών ενεργειών που πρέπει να γίνονται σε ασθενείς με υποψία γαστρικού καρκίνου είναι:

  1. Ενδελεχής φυσική εξέταση για την ανεύρεση επιγαστρικής μάζας, ασκίτη, ψηλαφητού ήπατος ή υπερκλειδίου λεμφαδενικής προσβολής, που θέτουν την υπόνοια γενικευμένης μη θεραπεύσιμης νόσου.
  2. Ακτινολογική μελέτη του ανώτερου πεπτικού με τη χορήγηση βαρίου και την τεχνική της διπλής σκιαγράφησης (διαγνωστική ακρίβεια 75%). Η μέθοδος έχει προοδευτικώς χάσει τη σπουδαιότητα που είχε στο παρελθόν, κυρίως λόγω της αδυναμίας ιστολογικής διάγνωσης καθώς και του καθορισμού της εξαιρεσιμότητας του όγκου.
  3. Ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού. Αποτελεί τη μέθοδο ρουτίνας για την αρχική διάγνωση και σταδιοποίηση του αδενοκαρκινώματος του στομάχου, πρέπει δε να εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς με ενδεχόμενη εντοπισμένη νόσο και πιθανή θεραπευτική χειρουργική επέμβαση (Εικόνα 3, 4, 5, 6β). Αρκετές μελέτες αποδεικνύουν ότι η διαγνωστική της ακρίβεια, ξεπερνά το 95%. Η ενδοσκόπηση, εκτός από την ιστολογική απόδειξη της νόσου, προσφέρει εκτίμηση του μεγέθους, της εντόπισης και της μορφολογίας του όγκου, και βοηθά στην εκτίμηση συνοδών βλεννογονικών αλλοιώσεων με τη χρήση ειδικών χρωστικών (Εικόνα 6). Περιορισμός της διαγνωστικής της ακρίβειας παρατηρείται όταν ο όγκος είναι μικρότερος από 3 cm, όταν εντοπίζεται στο θόλο ή το έλασσον τόξο και σε περιπτώσεις υποτροπών.
  4. Ενδοσκοπική υπερηχογραφία (EUS). (εικονα7) Χρησιμοποιείται εκτενώς σε εξειδικευμένα κέντρα για την ανίχνευση του βάθους διήθησης του γαστρικού τοιχώματος και την εξακρίβωση της περιγαστρικής λεμφαδενικής συμμετοχής στο δυνητικά χειρουργήσιμο καρκίνο του στομάχου. Στη μέθοδο χρησιμοποιείται μία υψηλής συχνότητας (7.5 ή 12 ΜΗz) κεφαλή υπερήχων προσαρμοσμένη στην άκρη ενός ενδοσκοπίου, παρουσιάζει δε μία ιδιαίτερα απαιτητική καμπύλη εκμάθησης από την πλευρά του εξεταστή. Εκτός από τον απεικονιστικό της χαρακτήρα, βοηθά επιπλέον, μέσω ενδοσκοπικής υπερηχογραφικής παρακολούθησης στη λήψη βιοψιών από γειτονικούς λεμφαδένες. Ένας σημαντικός αριθμός εργασιών δείχνουν ότι η EUS (endoscopic ultrasonography) είναι περισσότερο ακριβής σε σχέση με την αξονική τομογραφία, όσον αφορά τον καθορισμό του βάθους διήθησης (Τ) και της επιχώριας λεμφαδενικής προσβολής (Ν). Στην πράξη η ενδοσκοπική υπερηχογραφία και η αξονική τομογραφία αποτελούν πολύτιμες μεθόδους σταδιοποίησης του καρκίνου του στομάχου, έχοντας συμπληρωματικό ρόλο μεταξύ τους. Επίσης, πολύτιμη είναι και η προσφορά της στην αξιολόγηση του πρώιμου γαστρικού καρκίνου (EGC) και ειδικά στην επιλογή των ασθενών που μπορεί να εφαρμοστεί η ενδοσκοπική βλεννογόνια εκτομή (ΕΜR).
  5. Αξονική τομογραφία (CT scanning). Η αξονική τομογραφία της περιτοναϊκής κοιλότητας και του θώρακα εκτελείται πάντοτε για τον καθορισμό της ενδοκοιλιακής διασποράς και τη διαπίστωση της ύπαρξης απομακρυσμένης μεταστατικής νόσου. Ο καθορισμός της εξαιρεσιμότητας του όγκου είναι ακριβής στο 50% των περιπτώσεων, ενώ η ακρίβεια του καθορισμού του πάχους διήθησης δεν υπερβαίνει το 72%. Με την εφαρμογή πιο προηγμένων τεχνικών όπως η spiral CT scan, η ακρίβεια της μεθόδου όσον αφορά στο βάθος της τοιχωματικής διήθησης (Τ) ανέβηκε στο 82%.
  6. Μαγνητική τομογραφία. Θα λέγαμε ότι η σύγχρονες μαγνητικές τομογραφίες είναι ίσως καλλίτερες στην διαγνωστική ακρίβεια από την Αξονική τομογραφία.
  7. PET (Positron emission tomography). Αποτελεί μία πρωτοποριακή, αρκετά υποσχόμενη μέθοδο αναγνώρισης όγκων του γαστρεντερικού, που ανιχνεύει την F18-σημασμένη 2-δεοξυ-γλυκόζη, η οποία συσσωρεύεται σε κύτταρα καρκινικών ιστών. Αρκετές μελέτες έχουν τεκμηριώσει την αποτελεσματικότητά της στην ανίχνευση υποτροπιαζόντων καρκίνων του παχέος εντέρου και του ήπατος, ενώ πρόσφατα μία πιλοτική μελέτη ανέδειξε συνολική διαγνωστική ακρίβεια της τάξης του 94% στην αναγνώριση του καρκίνου του στομάχου. (εικόνα 7β)
  8. Διαγνωστική λαπαροσκόπηση. Συγκριτικές μελέτες μεταξύ αξονικής τομογραφίας και λαπαροσκόπησης έδειξαν ότι η λαπαροσκόπηση παρείχε επιπρόσθετες πληροφορίες που δεν εφαίνοντο στην προεγχειρητική αξονική τομογραφία. Η διάγνωση των περιτοναϊκών μεταστάσεων ιδιαίτερα, αποτελούσε το μεγαλύτερο πρόβλημα για την αξονική τομογραφία, που παρουσίαζε διαγνωστική ακρίβεια της τάξης του 13-37%. Η αποφυγή μιας μη αναγκαίας λαπαροτομίας με τη διενέργεια λαπαροσκόπησης, αποτρέπει τη σχετιζόμενη νοσηρότητα και ενισχύεται από μελέτες που δείχνουν ότι ασθενείς με απομακρυσμένες μεταστάσεις δεν αναμένεται στη διαδρομή της νόσου τους να χρειασθούν κάποια χειρουργική επέμβαση για επιπλοκές του καρκίνου. Η ανάπτυξη της λαπαροσκοπικής υπερηχοτομογραφίας, αν και είναι επεμβατικότερη της ενδοσκοπικής υπερηχοτομογραφίας, αποτελεί ένα ακόμη διαγνωστικό εργαλείο. Με τη μέθοδο αυτή επιτυγχάνεται με ακόμη μεγαλύτερη ακρίβεια, η ανίχνευση υποκλινικών ηπατικών και λεμφαδενικών μεταστάσεων. Γενικώς, η χαμηλή νοσηρότητα και η βραχεία ενδονοσοκομειακή νοσηλεία που σχετίζονται με την εφαρμογή της λαπαροσκόπησης, αναμένεται να ελαττώσει τον αριθμό των ασθενών που θα υποβληθούν σε μη αναγκαία λαπαροτομία.

 

joomplu:966

Εικόνα 3: Ενδοσκοπική εικόνα καρκίνου του στομάχου. Εξωφυτικός, ελκωτικός όγκος με ρυπαρό πυθμένα.

 

joomplu:967

Εικόνα 4: Όγκος της καρδιοοισοφαγικής συμβολής

 

joomplu:933

Εικόνα 5: Ενδοσκοπική εικόνα καρκίνου του στομάχου, με επιφανειακό πρότυπο ανάπτυξης.

 

joomplu:934

Εικόνα 6α: Ενδοσκοπική λήψη βιοψίας από καρκίνο της γωνίας του στομάχου

 

joomplu:935

Εικόνα 6β: Ενδοσκόπηση που δείχνει τις διαφορές στην ενδοσκοπική εμφάνιση μεταξύ γαστρικού καρκίνου και καλοήθων γαστρικών ελκών. (Α) Σημειώστε την έλλειψη πτυχώσεων που ακτινοβολούν προς την βάση και την κάποια εξωφυτική εμφάνιση. Βιοψίες επιβεβαίωσε την παρουσία του αδενοκαρκινώματος. (Β) καλοήθεις γαστρικό έλκος στην περιοχή του πυλωρού. Το έλκος είναι καλά οριοθετημένο με πτυχώσεις που ακτινοβολούν στη βάση του έλκους.

 

joomplu:936

 

joomplu:937

 

joomplu:938

 

joomplu:939

Εικόνα 7: (Α) Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα στομάχου που αναδεικνύεται ο όγκος (TU) στο οπίσθιο τοίχωμα του στομάχου. (Β) Όγκος στομάχου με τεράστια λεμφαδενική διόγκωση παρα την πύλη του σπληνός σε ΑΤ. (Γ) MRI ασθενούς με όγκο της ΓΟΣ. (Δ) PET-CT ασθενούς με διάχυτο καρκίνωμα στομάχου

 

Παθολογοανατομική και κλινική σταδιοποίηση

Πρόγνωση

Η ακριβής σταδιοποίηση των καρκίνων είναι απαραίτητη για την εκτίμηση της ανταπόκρισης στους θεραπευτικούς χειρισμούς και για την πρόγνωση των ασθενών. Το επικρατούν μοντέλο σταδιοποίησης είναι η κατά ΤΝΜ της AJCC/UICC, η οποία αναθεωρήθηκε το 2010 (Πίνακας 6). Στην Ιαπωνία εφαρμόζεται η σταδιοποίηση κατά τα πρότυπα της JRSGC (Πίνακας 7). Αμφότερα τα συστήματα αυτά, παρουσιάζονται με λεπτομέρεια στους παρακάτω πίνακες. 

Εκτός αυτών, υφίσταται και η R ταξινόμηση (που δείχνει την ριζικότατα της επέμβασης) και αναφέρεται στην ποσότητα του καταλειπόμενου ιστού μετά από την εκτομή του όγκου. Έτσι:

  1. R0 υποδηλώνει πλήρη εκτομή του όγκου, δίχως να καταλείπεται υπολειμματική νόσος μακροσκοπικά ή μικροσκοπικά
  2. R1 υποδηλώνει παρουσία μικροσκοπικής υπολειμματικής νόσου μετά από εκτομή
  3. R2 υποδηλώνει παρουσία μακροσκοπικής υπολειμματικής νόσου μετά εκτομή

Σε αυτήν την ταξινόμηση, απαιτείται η αφαίρεση περισσοτέρων των 15 περιγαστρικών λεμφαδένων, προκειμένου η σταδιοποίηση να είναι έγκυρη. Σε αντίθεση με την παλαιότερη ταξινόμηση, το λεμφαδενικό στάδιο καθορίζεται από τον αριθμό των διηθημένων λεμφαδένων και όχι από την εντόπισή τους. Επιπλέον, η προσβολή περισσοτέρων των 15 λεμφαδένων ταξινομείται ως Ν3 νόσος και ουσιαστικά υποδηλώνει πρόγνωση εφάμιλλη του σταδίου IV. Η αναγκαιότητα για την αλλαγή στο χαρακτηρισμό του λεμφαδενικού σταδίου προέκυψε από σημαντικό αριθμό μελετών, που έδειξαν ότι ο αριθμός των προσβεβλημένων λεμφαδένων ήταν ο καθοριστικότερος προγνωστικός παράγοντας στον καρκίνο του στομάχου. Επίσης, η παρουσία ελεύθερων καρκινικών κυττάρων στην κυτταρολογική εξέταση του υγρού της περιτοναϊκής έπλυσης, συνιστούν νόσο σταδίου IV (M1) όπως και κάθε άλλη απομακρυσμένη μετάσταση(όχι τοπική διήθηση)  (ήπαρ, πάγκρεας, πνεύμονες έντερο, περιτόναιο κλπ.).

Λίγο πιο περίπλοκη είναι η σταδιοποίηση των καρκίνων της ΚΟΣ (καρδιοοισοφαγικής συμβολής) που εξελίχθηκε με τη πάροδο του χρόνου. Η σημερινή ταξινόμηση των όγκων αυτών είναι η κατά Siewert.

Ταξινόμηση κατά Siewert 

Οι Siewert και Holsher δημοσίευσαν μια επιμέρους τοπογραφική ανατομική ταξινόμηση για αδενοκαρκινώματα της ΓΟΣ το 1987 που έχει υιοθετηθεί από πολλούς κλινικούς ιατρούς και εγκρίθηκε από την 7η ISDE το 1995 και από το 2nd International Gastric Cancer Congress το 1997. Μέσα σε αυτήν την ταξινόμηση περιλαμβάνονται όλα τα αδενοκαρκινώματα με επίκεντρο εντός 5 cm κεντρικότερα η περιφερικότερα της ανατομικής Ζ-Line (εικόνα 8).

 

joomplu:940

Εικόνα 8: Η ΓΟΣ (GEJ)

Ο Siewert περιγράφει τρεις ξεχωριστές κατηγορίες αδενοκαρκίνωμα ΓΟΣ (EGJ) με βάση την ανατομική θέση (εικόνα 9   )

  1. Type I tumor (πρακτικά όγκοι του κατώτερου οισοφάγου)
  2. Type II tumor (αληθείς όγκοι της ΓΟΣ, junctional carcinoma)
  3. Type III tumor (όγκοι της καρδίας του στομάχου)

 

joomplu:941

Εικόνα 9: Οι όγκοι της ΓΟΣ κατά Siewert

 

Στην τελευταία έκδοση του TNM, όγκοι που ανευρίσκονται στην ΓΟΣ, ή στην καρδιακή μοίρα του στομάχου εντός 5 cm από την ΚΟΣ και εκτείνονται στον οισοφάγο (οι λεγόμενοι Siewert ΙΙΙ ΓΟΣ όγκοι), σταδιοποιούνται με το σύστημα TNM του οισοφάγου αντί για τον καρκίνο του στομάχου. Ωστόσο, όγκοι εντός 5 cm από την ΓΟΣ που δεν επεκτείνεται στον οισοφάγο σταδιοποιούνται κατά ΤΝΜ με τον στόμαχο (και αντιμετωπίζονται) ως γαστρικοί καρκίνοι. Γενικά η θεραπευτική στρατηγική που ακολουθούμε στους όγκους αυτούς είναι αυτή της εικόνας (εικόνα 10). Η περεταίρω ανάλυση των καρκίνων της ΓΟΣ ξεφεύγει του παρόντος. 

 

joomplu:942

Εικόνα 10: Σχηματικά οι επεμβάσεις για καρκίνο της ΓΟΣ κατά Siewert

 

joomplu:944 

Πίνακας 6: Σταδιοποίηση του καρκίνου του στομάχου κατά ΤΝΜ 2010

 

 

Σύμφωνα με την σταδιοποίηση κατά ΤΝΜ όγκοι σταδίου Ι-ΙΙΙ έχουν τοπικοπεριοχική νόσο και είναι δυνητικά θεραπεύσιμοι και όλοι οι ασθενείς με έναν πρωτοπαθή όγκο T2 και πέραν η με υψηλή υποψία λεμφαδενικής διασποράς στον προεγχειρητικό έλεγχο πρέπει να παραπέμπονται για διεπιστημονική αξιολόγηση (multidisciplinary evaluation) για τον εντοπισμό της βέλτιστης στρατηγικής για την θεραπεία τους. 

Ασθενείς με προχωρημένο στάδιο IV επιλέγονται συνήθως για παρηγορική θεραπεία ανάλογα με τους συμπτώματα και λειτουργική τους κατάσταση. Πολλές μελέτες δείχνουν ότι έτσι έχουν μακρότερη επιβίωση και καλύτερη ποιότητα ζωής.

 

Αρχόμενος (πρώιμος) γαστρικός καρκίνος ( EGC)

Ως αρχόμενος γαστρικός καρκίνος ορίζεται ο καρκίνος που διηθεί το βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο (στάδιο Τ1), μπορεί δε να σχετίζεται ή όχι με λεμφαδενικές μεταστάσεις (T1, any N). Η κλινική του σπουδαιότητα σχετίζεται με το γεγονός ότι η θεραπευτική εκτομή στο στάδιο αυτό συνοδεύεται από 5ετή επιβίωση της τάξης του 95%. Αν και παλαιότερα ο αρχόμενος γαστρικός καρκίνος αποτελούσε κατά βάση νεκροτομικό εύρημα, σήμερα και ειδικά σε χώρες που εφαρμόζεται ο μαζικός έλεγχος του πληθυσμού, αποτελεί ολοένα και μεγαλύτερο ποσοστό του πρωτοδιαγνωζόμενου καρκίνου του στομάχου. Επιπλέον, έχει αναγνωριστεί μία υποομάδα ασθενών με αρχόμενο γαστρικό καρκίνο, που μπορούν με ασφάλεια να υποβληθούν σε R0 εκτομή, χωρίς τη διενέργεια γαστρεκτομής ή λεμφαδενικού καθαρισμού. Στους ασθενείς αυτούς, κατόπιν εφαρμογής αυστηρών κριτηρίων επιλογής, μπορεί να εφαρμοστεί η ενδοσκοπική βλεννογόνια εκτομή (EMR), που σε έμπειρα χέρια φαίνεται να είναι μία αποδεκτή εναλλακτική θεραπευτική λύση σε σχέση με την τυπική γαστρεκτομή. Οι μη επεμβατικές αυτοί μέθοδοι συνεχώς εξελίσσονται και σύντομα θα έχουμε νέες εξελίξεις στον τομέα αυτό. Δυστυχώς όμως για τους Έλληνες ασθενείς μας η πιθανότητα ανεύρεσης τέτοιων πρωίμων σταδίων στον Ελληνικό πληθυσμό είναι πολύ σπάνια μια και δεν υπάρχει κανένα πρόγραμμα κρατικό η μη πρόληψης η screening για τον καρκίνοo του στομάχου στην χώρα μας, όπως και δεν υπάρχει βέβαια και για άλλους καρκίνους.

 

Κριτήρια μη εξαιρεσιμότητας  

Τα μόνα ευρέως αποδεκτά κριτήρια μη εξαιρεσιμότητας για καρκίνο του στομάχου είναι η παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων και διήθηση μια σημαντικής αγγειακή δομής, όπως η αορτή, ή ηπατική αρτηρία ή ο κοιλιακός άξονας/η η έκφυση της σπληνικής αρτηρίας (εδώ υπάρχει όμως μια επέμβαση, η Appleby, που ίσως προφέρει κάποια λύση). Η σπληνική αρτηρία δεν αποτελεί δείκτη μη εξαιρεσιμότητας και μπορεί να εξαιρεθεί enblock μετά του στομάχου, του σπληνός και του παγκρέατος.

Η λεμφαδενική διασπορά δεν είναι ένδειξη μη εξαιρεσιμότητας, και η παρουσία τοπικοπεριοχικών λεμφαδενικών μεταστάσεων που βρίσκονται γεωγραφικά απομακρυσμένα από τον όγκο (π.χ., στην κοιλιακή αρτηρία με ένα πρωτοπαθή όγκο στο μείζον τόξο) δεν πρέπει αναγκαστικά να θεωρείται κριτήριο μη εξαιρεσιμότητας.

Ωστόσο ασθενείς με καρκίνο του στομάχου και με λεμφαδένες της κεφαλής του παγκρέατος, που φαίνεται ότι έχουν ανάγκη για γαστρεκτομή και Whipple διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για απομακρυσμένη μεταστατική νόσο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι μάλλον καλύτερο να εξετάσει κανείς το ενδεχόμενο λαπαροσκοπικής σταδιοποίησης ή η χημειοθεραπεία εισαγωγής ή συνδυασμένη χημειοθεραπεία και όχι χειρουργική αρχικά. Η συνοδός Whipple για καρκίνο του στομάχου είναι ένα εξαιρετικά σπάνιο φαινόμενο

Λεμφαδένες πίσω από ή κάτω από το πάγκρεας, και στην περιοχή της  αορτής και κκ φλεβός, στο μεσοθωράκιο, ή στην πύλη του ήπατος θεωρούνται συνήθως έξω από το χειρουργικό πεδίο και έτσι είναι κριτήριο μη εξαιρεσιμότητας.  

Σε περίπου 5% των γαστρικών καρκίνων, μια ευρεία περιοχή του γαστρικού τοιχώματος ή ακόμη και ολόκληρο το στομάχι διηθείται εκτενώς από κακοήθεια, με αποτέλεσμα ένα άκαμπτο πεπαχυσμένο στομάχι, που ονομάζεται πλαστική λινίτις (linitis plastic). Η Linitis plastica έχει μια εξαιρετικά κακή πρόγνωση, και πολλοί χειρουργοί να την κατάσταση αυτή την θεωρούν αντένδειξη για δυνητικά θεραπευτική εκτομή.

 

Προγνωστικοί παράγοντες του καρκίνου του στομάχου

  1. Η σταδιοποίηση κατά ΤΝΜ. Ο αριθμός των διηθημένων λεμφαδένων αποτελεί το σπουδαιότερο προγνωστικό παράγοντα.
  2. Ο βαθμός της ιστολογικής διαφοροποίησης του όγκου (grade). Όγκοι με χαμηλό βαθμό διαφοροποίησης εμφανίζουν πτωχή πρόγνωση.
  3. Η ανευπλοειδικότητα του όγκου, όπως αναδεικνύεται στην κυτταρομετρία ροής. Ανευπλοειδικοί όγκοι έχουν πτωχή πρόγνωση και εντοπίζονται συχνότερα στην καρδιοοισοφαγική συμβολή.
  4. Η κλινική ταξινόμηση του όγκου. Η επιβίωση είναι χειρότερη με τους επιφανειακά εκτεινόμενους όγκους.
  5. Εξασφάλιση υγιών ορίων εκτομής και διενέργεια θεραπευτικής R0 εκτομής.

Γενικώς η πρόγνωση των ασθενών με καρκίνο του στομάχου εξαρτάται κατά μέγιστο βαθμό από το στάδιο του καρκίνου τη στιγμή της διάγνωσης. Ασθενείς με αρχόμενο καρκίνο του οργάνου που υποβάλλονται σε θεραπευτική εκτομή, εμφανίζουν καλή έως άριστη πρόγνωση επιτυγχάνοντας 5ετείς επιβιώσεις από 80% έως και >90%. Ασθενείς με τοπικά προχωρημένους καρκίνους χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις, παρέχουν 5ετή επιβίωση της τάξης του 50-60%, ενώ η παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο, υποβιβάζοντας την 5ετή επιβίωση αρκετά χαμηλότερα. (εικόνα 10)

Σημαντική διαφορά ανευρίσκεται στις καμπύλες επιβίωσης που παρουσιάζονται μεταξύ των Ιαπωνικών και των Αμερικανικών και Ευρωπαϊκών μελετών. Η διαφορά αυτή που δείχνει καλύτερη πρόγνωση του γαστρικού καρκίνου στην Ιαπωνία, μπορεί να ερμηνευθεί βάσει:

  1. της πρωιμότερης διάγνωσης του καρκίνου στη χώρα αυτή
  2. της μεγαλύτερης επίπτωσης εντερικού τύπου καρκίνων
  3. της χρήσης ριζικότερης χειρουργικής θεραπείας
  4. της διαφορετικής βιολογικής συμπεριφοράς των καρκίνων
  5. της ιδιαίτερα λεπτομερούς χειρουργικής και παθολογοανατομικής σταδιοποίησης.

 

joomplu:945

Πίνακας 7: Ιαπωνικό σύστημα χειρουργικής ταξινόμησης στο γαστρικό καρκίνο (JRSGC)

 

joomplu:946

joomplu:947 

Εικόνες 8 και 9: Ονοματολογία και θέση κόμβων λεμφαδένων (LN stations) στον γαστρικό καρκίνο σύμφωνα με την Ιαπωνική ταξινόμηση του 1998 

 

joomplu:948

Εικόνα 10: Η επιβίωση του καρκίνου του στομάχου στον Δυτικό κόσμο

 

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Θεραπευτική αντιμετώπιση του αρχόμενου γαστρικού καρκίνου

Η χειρουργική θεραπεία εκλογής του αρχόμενου γαστρικού καρκίνου αφορά την εκτομή της βλάβης σε υγιή όρια και τον λεμφαδενικό καθαρισμό των περιγαστρικών λεμφαδένων σε απόσταση 3 cm από τον όγκο. Σε όγκους κεντρικής εντόπισης είναι δυνατή η διατήρηση του πυλωρού, ενώ σε αυτούς του άντρου και του πυλωρού μπορεί να απαιτηθεί η διενέργεια αντρεκτομής (εικόνα 11). Η πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων ποικίλλει μεταξύ του 5-6%, όταν ο όγκος εντοπίζεται στο βλεννογόνο και 15-20%, όταν ο όγκος εντοπίζεται στον υποβλεννογόνιο.

 

joomplu:949

Εικόνα 11: Αρχόμενος γαστρικός καρκίνος με εντόπιση την γωνία του στομάχου

Η πλέον πρόσφατη πρόοδος που έχει επιτευχθεί στη θεραπευτική αντιμετώπιση του αρχόμενου γαστρικού καρκίνου, εστιάζεται στην αναγνώριση μιας υποομάδας ασθενών, που με ασφάλεια μπορούν να υποβληθούν σε ενδοσκοπική βλεννογόνια εκτομή. Προς το παρόν και σε έμπειρα κέντρα, τα κριτήρια επιλογής των ασθενών για την εφαρμογή της ενδοσκοπικής εκτομής είναι:

  1. Όγκοι μικρού μεγέθους <1.5 cm
  2. Όγκοι εξωφυτικοί (Bormann type I)
  3. Όγκοι εντοπισμένοι στο βλεννογόνο

Ουσιαστικό ρόλο στην ενδοσκοπική εκτομή διαδραματίζει η ενδοσκοπική υπερηχογραφία (EUS), που αναδεικνύει το ακριβές βάθος διήθησης και τον τύπο του γαστρικού καρκίνου.

 

Θεραπευτική αντιμετώπιση του εντοπισμένου γαστρικού καρκίνου

Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί το μοναδικό δυνητικά θεραπευτικό, χειρισμό στον εντοπισμένο καρκίνο του στομάχου. Σε ιδανικές συνθήκες, η χειρουργική εκτομή πρέπει να εξασφαλίζει:

  1. υγιή μακροσκοπικά και μικροσκοπικά όρια (R0 εκτομή) (Εικόνα 12)
  2. λεμφαδενικό καθαρισμό που να περιλαμβάνει και τη δεύτερη ομάδα των επιχώριων λεμφαδένων (D2 εκτομή) (Εικόνα 12, 13)
  3. ελάχιστη δυνατή, νοσηρότητα και θνητότητα, και
  4. ικανοποιητική ποιότητα ζωής των ασθενών.

 

joomplu:950

 

joomplu:951

Εικόνα 12, 13: Ολική D2 γαστρεκτομή για καρκίνο στομάχου 

Επί του παρόντος τρία είναι τα κύρια σημεία διαφωνιών σχετικά με τις εγχειρητικές επιλογές στον καρκίνο του στομάχου.

 

Ολική ή υφολική γαστρεκτομή

Η διενέργεια ολικής γαστρεκτομής σε όλους τους καρκίνους του στομάχου, μία πρακτική που επικρατούσε παλαιότερα, στηριζόταν προφανώς στη διαπίστωση ότι ο γαστρικός καρκίνος εμφανίζει σημαντική ενδοτοιχωματική διασπορά και επίσης στο ότι η παρουσία σύγχρονων καρκίνων αναφέρεται σε ποσοστό που φτάνει το 6%. Αρκετές προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες (French Cooperative Trial, Norwegian Stomach Cancer Trial) ανέδειξαν, ωστόσο, ότι η ολική γαστρεκτομή συνδυάζεται με χειρότερη ποιότητα ζωής των ασθενών χωρίς ταυτόχρονα, να προσφέρει κάποιο πλεονέκτημα όσον αφορά την ολική επιβίωση. Έτσι, σε καρκίνους του πυλωρικού σωλήνα και του άντρου στους οποίους η εκτομή μπορεί να εξασφαλίσει ένα μακροσκοπικά ελεύθερο νόσου, κεντρικό όριο 6 cm, η ολική γαστρεκτομή δεν πρέπει να αποτελεί την αρχική εγχειρητική επιλογή. 

Σε καρκίνους με κεντρικότερη εντόπιση, οι οποίοι είναι συνήθως μεγάλου μεγέθους, εξελκωμένοι, συνδυάζονται με αυξημένη επίπτωση λεμφαδενικών μεταστάσεων και χειρότερη πρόγνωση, οι εγχειρητικές επιλογές είναι η ολική γαστρεκτομή ή η εγγύς γαστρεκτομή (κατωτέρα ανωτέρα οισοφαγογαστρεκτομή ). Μελέτες έχουν δείξει ότι η εγγύς γαστρεκτομή συνοδεύεται από υψηλότερη μετεγχειρητική νοσηρότητα, χειρότερα λειτουργικά αποτελέσματα και χειρότερη ποιότητα ζωής των ασθενών σε σχέση με την ολική γαστρεκτομή που αποτελεί την επέμβαση εκλογής.

Οι σύγχρονες συστάσεις στη χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του στομάχου συνοψίζονται ως εξής:

  1. Καρκίνοι κεντρικής εντόπισης: Η ολική γαστρεκτομή αποτελεί την εγχείρηση εκλογής καθώς προσφέρει καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα, λιγότερες επιπλοκές και μικρότερη περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα σε σχέση με την εγγύς γαστρεκτομή
  2. Καρκίνοι περιφερικής εντόπισης: Η υφολική γαστρεκτομή που εξασφαλίζει ένα όριο 6 cm από τον όγκο, αποτελεί την εγχείρηση εκλογής, καθώς συνοδεύεται από καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα και μικρότερη περιεγχειρητική νοσηρότητα σε σχέση με την ολική γαστρεκτομή, χωρίς να υστερεί όσον αφορά την ολική επιβίωση. Σε καρκίνους διαχύτου τύπου τότε πρέπει να πηγαίνουμε 8-10 cm κεντρικά του όγκου οπότε τότε συνήθως απαιτείται ολική γαστρεκτομή.

 

Έκταση της λεμφαδενικής εκτομής (λεμφαδενικός καθαρισμός)

Η έκταση της λεμφαδενικής εκτομής αποτελεί το σημαντικότερο πεδίο συζητήσεων και διαφωνιών στη θεραπευτική του καρκίνου του στομάχου. Οι υπάρχουσες επιλογές λεμφαδενικού καθαρισμού είναι:

  1. D1 λεμφαδενικός καθαρισμός, που αφορά την εκτομή των περιγαστρικών λεμφαδένων.
  2. D2 λεμφαδενικός καθαρισμός, που αφορά την εκτομή της δεύτερης ομάδας των επιχώριων λεμφαδένων του στομάχου (λεμφαδένες της αριστερής γαστρικής αρτηρίας, της κοινής ηπατικής, της σπληνικής και της κοιλιακής αρτηρίας και των πυλών του σπληνός).
  3. D3-D4 λεμφαδενικός καθαρισμός, στον οποίο εκτός από τον D2 καθαρισμό, επιπροστίθεται η ολική εκτομή του επιπλόου, η σπληνεκτομή, η περιφερική παγκρεατεκτομή και η λεμφαδενεκτομή του κοιλιακού άξονα και του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου. (εικόνα 15)

Η έκταση της λεμφαδενικής εκτομής αποτελεί το πεδίο, όπου εμφανίζονται και οι μεγαλύτερες διαφορές μεταξύ των Ιαπωνικών και των Αμερικανικών και Ευρωπαϊκών μελετών. Η Ιαπωνική Ερευνητική Ομάδα για το Γαστρικό Καρκίνο (JRSGC), έχει θεσπίσει, εδώ και 30 χρόνια, ως καθιερωμένη θεραπευτική πρακτική τον D2 λεμφαδενικό καθαρισμό. Μελέτες με αρκετά μεγάλο αριθμό ασθενών στη χώρα αυτή, όπου ο D2 λεμφαδενικός καθαρισμός εφαρμόζεται ως ρουτίνα, έχουν δείξει ότι:

  1. Η βελτίωση της επιβίωσης σε σχέση με τον D1 λεμφαδενικό καθαρισμό, φτάνει έως και το 20% σε ορισμένες μελέτες και μεγιστοποιείται σε ασθενείς με διήθηση του ορογόνου (Τ3) και θετικούς περιγαστρικούς λεμφαδένες.
  2. Δεν σημειώνεται όφελος από τον D2 λεμφαδενικό καθαρισμό στους ασθενείς με περιτοναϊκές εμφυτεύσεις, απομακρυσμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις ή διάχυτα διηθητικούς καρκίνους (πλαστική λινίτιδα).
  3. Η μετεγχειρητική θνητότητα, μετά από αυτόν τον τύπο λεμφαδενικού καθαρισμού, έφτασε το 1% από 3,8% που ήταν πριν από 40 χρόνια.

Αμερικανικές και Ευρωπαϊκές αναδρομικές μελέτες, συμφωνούν με την ευνοϊκή επίδραση που παρατηρείται με την εφαρμογή της D2 λεμφαδενικής εκτομής στην ολική επιβίωση των ασθενών με εντοπισμένο καρκίνο του στομάχου. Η μεγαλύτερη Γερμανική μελέτη που περιελάμβανε ένα σημαντικό αριθμό ασθενών, επιβεβαίωσε το πλεονέκτημα που προσφέρει ο D2 καθαρισμός ειδικά για τους ασθενείς σταδίων ΙΙ και ΙΙΙΑ. Για τον προχωρημένο καρκίνο του στομάχου, ωστόσο, τέσσερις καλά σχεδιασμένες προοπτικές μελέτες συμφωνούν στη διαπίστωση ότι, ο D2 λεμφαδενικός καθαρισμός δεν προσφέρει στην ολική επιβίωση των ασθενών, σχετίζεται μάλιστα με αυξημένη ενδονοσοκομειακή παραμονή και αυξημένη συνολική νοσηρότητα και θνητότητα.

joomplu:952

joomplu:953 

joomplu:955

joomplu:956

Εικόνα 14: Διεγχειρητική εικόνα υφολικής (4/5 γαστρεκτομής), λόγω ευμεγέθους όγκου του στομάχου (D3 με περιφερική παγκρεατεκτομή και σπληνεκτομή) όπου λόγω σπληνεκτομής και περιφερικής παγκρεατεκτομής διατηρήθηκε ο ανιόν κλάδος της αρ. γαστρικής αρτηρίας μετά από λεμφαδενικό καθαρισμό (D3). Είχε προηγηθεί neoadjuvant χημειοθεραπεία και ο ασθενής είχε εμπύρετο και αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού.

 

joomplu:957

Εικόνα 15: Παρασκεύασμα ανωτέρας γαστρεκτομής - κατωτέρας οισοφαγεκτομής (οισοφαγογαστρεκτομή) για όγκο της καρδιοοισοφαγικής συμβολής μια επέμβαση που πολύ σπάνια γίνεται πλέον σήμερα λόγω μη ικανοποιητικών λειτουργικών αποτελεσμάτων.

 

joomplu:958 

joomplu:959

Εικόνα 16: Λεμφαδενικός καθαρισμός ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου σε D2-D3 γαστρεκτομή

Όμως δυστυχώς αυτά που διαβάσατε πιο πάνω για τον λεμφαδενικό καθαρισμό είναι ήδη παλιά και σήμερα τα πράγματα έχουν ήδη διαφοροποιηθεί. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός λοιπόν χαρακτηρίστηκε αρχικά D1-D4, ανάλογα με την έκταση και την αφαίρεση του κάθε σταθμού λεμφαδένων (LN station, εικόνα 8, 9) ανάλογα με τη θέση του πρωτοπαθούς όγκου. Στο υφολική γαστρεκτομή, o D1 λεμφαδενικός καθαρισμός περιλαμβάνεται αφαίρεση μόνο LN σταθμών, 1, 3, 4, 5, 6 και 7 γύρω από το στομάχι, ενώ ο D2 περιλαμβάνονται εκτομή D1 LN και τους σταθμούς 8α, 12α, 9 και 11 (εικόνες 8, 9). Όταν προσθέσουμε και άλλες λεμφαδενικές ομάδες (σταθμοί LN ) τότε έχουμε  D3 η D4 λεμφαδενικό καθαρισμό αφαιρούνται. Αυτό το σύστημα έχει αναθεωρηθεί και τώρα αντικατοπτρίζει τον αριθμό ανακτημένων λεμφαδένων (LNs) και όχι τη θέση τους. Ως εκ τούτου, είναι ως εξής: D0 όταν αναφέρονται τουλάχιστον 15 λεμφαδένες, D1 όταν αφαιρούνται 15 έως 25 λεμφαδένες  και D2 όταν αναφέρονται περισσότερα από 25 λεμφαδένες στην ιστολογική εξέταση. Στην πραγματικότητα, ο αριθμός των LNs δεν μπορεί να δώσει οποιαδήποτε πληροφορία σχετικά με την έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού. Οι αρχικοί Ν1-3 και D1-3 ορισμοί είναι τώρα πολύ πιο περίπλοκοι ξεφεύγουν από τους σκοπούς του παρόντος κειμένου.

 

Ρόλος της προφυλακτικής σπληνεκτομής 

Αρκετές μελέτες έχουν καθιερώσει την άποψη ότι, η προφυλακτική σπληνεκτομή σε καρκίνους που δεν διηθούν τον σπλήνα ή σε αυτούς που βρίσκονται κοντά στην περιοχή του σπλήνα, δεν πρέπει να αποτελεί εγχειρητική επιλογή ρουτίνας. Η Ολλανδική πολυκεντρική μελέτη για τον καρκίνο του στομάχου έδειξε, ότι η σπληνεκτομή αποτελούσε το σημαντικότερο παράγοντα για την εμφάνιση επιπλοκής μετά γαστρεκτομή, ενώ και η μια ανάλογη Νορβηγική μελέτη αναδεικνύει το υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών μετά σπληνεκτομή. Η σύγχρονη βιβλιογραφία ουσιαστικά θεωρεί ότι η προφυλακτική σπληνεκτομή αυξάνει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα μετά γαστρεκτομή, χωρίς να συνοδεύεται από ανάλογη αύξηση της επιβίωσης.

 

Επικουρική (adjuvant) θεραπεία μετά θεραπευτική εκτομή του καρκίνου του στομάχου

Η χρησιμοποίηση επικουρικής χημειοθεραπείας μετά από μία δυνητικά, θεραπευτική εκτομή του καρκίνου του στομάχου, είναι συνήθης μια και συνήθως οι ασθενείς με γαστρικό καρκίνο πεθαίνουν από τοπική υποτροπή. Τα αποτελέσματα των διαφόρων μελετών συνεχώς βελτιώνονται. 

Έτσι σε πολλά μέρη του κόσμου, χημειοθεραπεία (είτε μετά από χειρουργική επέμβαση ή σε συνδυασμό προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά (MAGIC TRIAL)) είναι η προτιμώμενη θεραπευτική στρατηγική. Από την άλλη πλευρά, μια μεγάλη αμερικανική μελέτη  (INT0116) έδειξε σημαντικό όφελος επιβίωσης με χημειοακτινοθεραπεία μετά από πλήρη εκτομή αν και η μελέτη αμφισβητείται για διαφόρους λόγους.

Επιπρόσθετα, ένας μεγάλος όγκος εργασιών ασχολούνται και με διάφορες άλλες, επικουρικές, θεραπευτικές επιλογές, όπως:

  1. Ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία - συνεχής υπερθερμική περιτοναϊκή χημειοθεραπεία (HIPEC, Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy).
  2. Ανοσοθεραπεία.
  3. Προεγχειρητική (neo-adjuvant) χημειοθεραπεία.

 

Μεταστατικός γαστρικός καρκίνος

Η χημειοθεραπεία με διάφορους συνδυασμούς φαρμάκων αποτελεί την κυριότερη επιλογή και τα αναφερόμενα ποσοστά ανταποκρίσεων κυμαίνονται από 20%-50% για τη συνδυαστική χημειοθεραπεία. Ο μέσος χρόνος επιβίωσης είναι μεταξύ 5 και 11 μηνών, η δε διενέργεια ανακουφιστικών μεθόδων χειρουργικής θεραπείας πρέπει να γίνεται για την αντιμετώπιση των επιπλοκών ή γι’ αυτήν της αδυναμίας του ασθενούς να σιτιστεί.

 

Προεγχειρητική χημειοθεραπεία (Neoadjuvant)

Σε αντίθεση με την κατάσταση στις Ηνωμένες Πολιτείες (και εδώ τα πράγματα μάλλον αλλάζουν), το πρότυπο της θεραπείας του γαστρικού καρκίνου σε πολλά μέρη της Ευρώπης είναι η neoadjuvant η perioperative (preoperative plus postoperative) χημειοθεραπεία. Στην Ιαπωνία και τη Νότια Ευρώπη, οι ασθενείς λαμβάνουν συνήθως μετεγχειρητική χημειοθεραπεία μόνο, αν και αυτή η πρακτική φαίνεται να αλλάζει τα τελευταία χρόνια.

Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία χορηγείται με σκοπό την μείωση της νόσου (“downstaging”) σε ένα ασθενή με τοπικά προχωρημένο όγκο, ώστε να μπορέσει ο ασθενής να υποβληθεί στη συνέχεια σε ένα ριζικό χειρουργείο. Αυτή η μέθοδος έχει χρησιμοποιηθεί κυρίως σε ασθενείς που θεωρούνται ότι έχουν εξαιρέσιμη νόσο όπως και σε ασθενείς με μη εξαιρέσιμη αλλά μη μεταστατική νόσο, δηλαδή ασθενείς με όγκους σταδίου Τ3/Τ4 ή και με πολλαπλούς λεμφαδένες (εικόνα 14). Η μέθοδος αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι οι ασθενείς αυτοί είναι πιο πιθανό να υποβληθούν σε ένα πιο ριζικό χειρουργείο αν μετά το πέρας της θεραπείας η νόσος τους δείχνει ανταπόκριση ή μπορούν να αποφύγουν την θνητότητα και τη νοσηρότητα ενός χειρουργείο αν μετά το πέρας της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας δεν έχει παρουσιαστεί βελτίωση της νόσου ή έχουν εμφανιστούν μεταστάσεις.

 

Μέθοδοι αποκατάστασης της πεπτικής συνέχειας μετά γαστρεκτομή

Υφολική ή σχεδόν ολική γαστρεκτομή (70-80% γαστρεκτομή)

Με κυριότερες ενδείξεις τον καρκίνο του άντρου ή του πυλωρού και το γαστρικό λέμφωμα, η υφολική ή σχεδόν ολική γαστρεκτομή χαρακτηρίζεται από ορισμένες τεχνικές ιδιαιτερότητες: πρώτον πρέπει να απολινώνεται η αριστερή γαστρική σε όλες τις περιπτώσεις για λόγους ογκολογικής πληρότητας. Επίσης, πρέπει να λαμβάνεται πρόνοια για την ύπαρξη ενός γαστρικού υπολειπόμενου θυλάκου, μεγέθους 1-2 εκ., στον οποίο θα διενεργείται η γαστρεντεροαναστόμωση. Εξαιρετικής σημασίας για τη βιωσιμότητα του θυλάκου αυτού και κατά συνέπεια για την ακεραιότητα της αναστόμωσης είναι η εξασφάλιση επαρκούς αιματικής παροχής, με τη διατήρηση των ανώτερων 1-2 βραχέων γαστρικών αρτηριών πράγμα που είναι αδύνατον αν διενεργηθεί σπληνεκτομή.

Η διενέργεια της αναστόμωσης που μπορεί να γίνει είτε χειροποίητα είτε με τη χρήση αυτόματων συρραπτικών μηχανημάτων μπορεί επίσης να εκτελεσθεί με μια εξαιρετική ποικιλία τρόπων (Εικόνα 17). 

 

joomplu:960

Εικόνα 17: Παραλλαγές αποκατάστασης της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα μετά από υφολική γαστρεκτομή.

Μεταξύ αυτών, η κατά Hofmeister-Finsterer αποκατάσταση και αυτή κατά Roux-Y αποτελούν τις συχνότερες σήμερα διενεργούμενες μεθόδους. Από πολλούς χειρουργούς μάλιστα προτιμάται η κατά Roux-Y αποκατάσταση διότι:

  1. Σχετίζεται με μειωμένη τάση στην αναστόμωση
  2. Μειώνει τον κίνδυνο της αναστομωτικής απόφραξης σε περίπτωση υποτροπής του καρκίνου, και τέλος
  3. Μειώνει την πιθανότητα πρόκλησης αλκαλικής γαστρίτιδας στον υπολειπόμενο γαστρικό θύλακο και αναγωγών.

 

Ολική γαστρεκτομή

Η ολική γαστρεκτομή χαρακτηρίζεται εξ ορισμού από την αφαίρεση όλου του στομάχου και των τελευταίων εκατοστών του οισοφάγου με αντικειμενικό στόχο την εξασφάλιση υγιών μακροσκοπικά και μικροσκοπικά ορίων τόσο προς τον οισοφάγο όσο και προς το δωδεκαδάκτυλο. Επίσης προϋποθέτει την αφαίρεση όλου του λεμφικού ιστού, που εντοπίζεται πλησίον της δεξιάς και αριστεράς γαστρικής αρτηρίας, των γαστροεπιπλοϊκών αρτηριών και των βραχειών γαστρικών.

Η αποκατάσταση της πεπτικής συνέχειας μπορεί να γίνει είτε υπό τη μορφή της Roux-Y αποκατάστασης είτε με την κατασκευή νεοθυλάκου (Εικόνα 18).

 

joomplu:961

Εικόνα 18: Αποκατάσταση της συνέχειας του ανώτερου πεπτικού μετά από ολική γαστρεκτομή. Αριστερά, οισοφαγονηστιδική αναστόμωση κατά Roux-en-Y, δεξιά, αποκατάσταση με οισοφαγονηστιδική αναστόμωση με τη χρήση νεοστόμαχου (pouch).

 

Νέες τεχνικές 

Οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις για κακοήθειες συνεχώς αυξάνουν, παρόλες τις διαμάχες. Ο ρόλος της Λαπαροσκοπικής γαστρικής χειρουργικής στη Δύση έχει γενική αποδοχή για τη θεραπεία των καλοήθων νοσημάτων όπως η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και η νοσογόνος παχυσαρκία, όμως ο ρόλος της Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής για τη θεραπεία του γαστρικού καρκίνου παραμένει λιγότερο σαφής, αλλά εδώ θα επανέλθουμε στο μέλλον.

 

ΕΣ Φελέκουρας 

Αν. καθ. Χειρουργικής

Α' Χειρουργική Κλινική ΕΚΠΑ

ΠΓΝΑ Λαϊκό, Αθήνα

http://surgery.gr/

 

Πατήστε εδώ για να δείτε το αρχείο σε PDF.