Θεραπεία και Πρόγνωση Καρκίνου Παχέος εντέρου και Ορθού (Colorectal cancer, CRC) (ΚΠΕ-Ο) [για ιατρούς]

Για ένα πλήρη οδηγό για ασθενείς στα Αγγλικά μπορείτε να μπείτε εδώ.

Για να δείτε το άρθρο σε μορφή PDF πατήστε εδώ.

 

Θεραπεία¹

Εισαγωγή

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου και του ορθού (ΚΠΕ-Ο) είναι μια συχνή και θανατηφόρα ασθένεια, αν δεν υπάρξει θεραπεία. Εκτιμάται ότι περίπου 132.700 νέες περιπτώσεις ΚΠΕ-Ο διαγιγνώσκονται ετησίως στις ΗΠΑ (93.090 περιπτώσεις ΚΠΕ και 39.610 καρκίνου του ορθού (ΚΟ)). Περίπου 49.700 Αμερικανοί αναμένεται να πεθάνουν από ΚΠΕ-Ο κάθε χρόνο (8% των θανάτων από καρκίνο). Αν και η θνησιμότητα της νόσου έχει μειωθεί σταδιακά από το 1990, σε ποσοστό περίπου 3% ετησίως τα τελευταία 15 χρόνια, εξακολουθεί να παραμένει η τρίτη πιο κοινή αιτία θανάτου από καρκίνο στις Ηνωμένες Πολιτείες ¹(εικόνα 1a και b και c) και η δεύτερη στην Ελλάδα (εικόνα 1d). Περισσότερα μπορείτε να δείτε εδώ.

¹Στην ανάγνωση αυτού του κειμένου θα δείτε πολλές φορές γράφουμε ΚΠΕ-Ο, ή ΚΠΕ, ή ΚΟ. Οι συγκριμένες συντομογραφίες μπήκαν όπως ακριβώς κάθε φορά και δεν αντικαθιστούν η μια την άλλη, γιατί ο καρκίνος του παχέος εντέρου μοιάζει και αντιμετωπίζεται πολλές φορές όπως και του ορθού (ΚΠΕ-Ο) αλλά έχουν και μεγάλες διαφορές. Έτσι πράγματα που ισχύουν για τον ένα δεν ισχύουν η διαφέρουν για τον άλλο, τότε γράφουμε ΚΠΕ ή ΚΟ. Άλλωστε θα ακολουθήσει ιδιαίτερο κεφάλαιο για τον καρκίνο του Ορθού.

 

Εικόνα 1: Οι 10 πιο συχνοί καρκίνοι στις ΗΠΑ, και κατά θνητότητα και φύλο το 2016 (αυτά είναι προβλεπόμενοι αριθμοί (η πραγματική data είναι από το 2012) ¹. Στην 1C εικόνα μπορείτε να δείτε αυτά στην πορεία των χρόνων (1930-2012). Για την Ελλάδα ² βλέπετε τα στοιχεία είναι καλύτερα αλλά είναι μάλλον από τα περιβόητα Greek Statistics που χτυπήσαν και εδώ, μια και δεν υπάρχει Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών. 

2. Estimates are rounded to the nearest 10 and cases exclude basal cell and squamous cell skin cancers and in situ carcinoma except urinary bladder

 

Διάγνωση

Η διάγνωση του ΚΠΕ-Ο γίνεται πάντα με κολονοσκόπηση και την βιοψία. Κάθε άλλη εξέταση είναι μόνο ενδεικτική της νόσου και πιθανόν να εμπεριέχει λάθη. Περισσότερες πληροφορίες για την διάγνωση μπορείτε να δείτε εδώ, όπως μπορείτε να δείτε και ένα Ευρωπαϊκό αλγόριθμο για τις διαγνωστικές εξετάσεις σε ασθενείς με ΚΠΕ, (εικόνα 2)

Εικόνα 2: Διαγνωστικές εξετάσεις σε ασθενείς με ΚΠΕ. Απο²

 

Σταδιοποίηση (Staging)

Η σταδιοποίηση του ΚΠΕ-Ο γίνεται με το σύστημα ΤΝΜ (ο όγκος, primary tumor (T), οι επιχώριοι λεμφαδένες, regional nodes (N), και απομακρυσμένες μεταστάσεις, distant metastasis (M)). Όλα αυτά μαζί σε συνδυασμό, δημιουργούν τα στάδια της νόσου του ΚΠΕ-Ο (I-IV). Η σταδιοποίηση, επιτρέπει τον καθορισμό της πρόγνωσης που είναι απαραίτητη για την επιλογή της θεραπείας. Αυτή η σταδιοποίηση κατά ΤΝΜ βασίζεται σε κλινικές και απεικονιστικές πληροφορίες και φυσικά από τα αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης και κυρίως της ιστολογικής εξέτασης.

Το κλινικό ΤΝΜ (cΤΝΜ)όπως είπαμε και αλλού βασίζεται στα ευρήματα μας με την κλινική εξέταση, τις απεικονιστικές εξετάσεις και την βιοψία της βλάβης και με αυτές τις πληροφορίες επιλέγουμε την θεραπεία.

Η ΑΤ και η MRI είναι οι κυρίαρχες εξετάσεις για την απεικόνιση της επέκτασης της νόσου, σε τοπικό και γενικευμένο επίπεδο, ενώ το PET-Scan και το TRUS (διορθικό υπερηχογράφημα) είναι εξετάσεις που ζητούνται λιγότερο συχνά. Τονίζουμε ξανά την σημασία του TRUS και κυρίως της MRI (ΜΤ) του ορθού, για την τοπικοπεριοχική νόσο του ΚΟ. Όλες αυτές οι εξετάσεις είναι απαραίτητο η καλό να γίνουν, πριν αποφασισθεί η θεραπεία της νόσου, και είναι εγκεκριμένες από τις μεγαλύτερες επιστημονικές εταιρείες που ασχολούνται με τον καρκίνο (National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society for Clinical Oncology (ASCO), European Society of Medical Oncology (ESMO). Υπενθυμίζω ότι δουλειά των πανεπιστημίων και των ερευνητών είναι να ‘’αμφισβητούν΄΄ αυτές τις οδηγίες των εταιρειών, με μελέτες γιατί έτσι μπορεί να δημιουργηθούν καλύτερες οδηγίες και συνεχής πρόοδος.

Μερικά ακόμα πριν μπούμε στην θεραπεία της νόσου. Η ολική κολονοσκόπηση είναι η προτιμητέα εξέταση για την διάγνωση της νόσου, και πρέπει να είναι ολική (αν γίνεται) μια και υπάρχουν πιθανότητες σύγχρονης νόσου ΚΠΕ-Ο στο 3-5% των περιπτώσεων ενώ τα σύγχρονα αδενώματα είναι μέχρι και 30%. Αν η ολική κολονοσκόπηση για κάποιο λόγο δεν μπορεί να γίνει πριν το χειρουργείο (πχ απόφραξη) τότε εναλλακτικά ΒΥ η ΑΤ η MRI κολονοσκόπηση μπορεί να γίνει. Σε έντονη υποψία διεγχειρητική κολονοσκόπηση επίσης είναι εφικτή. Αν δεν γίνει ολική κολονοσκόπηση σε ένα ασθενή τότε αυτή πρέπει αν γίνει μέσα σε 6 μήνες από την χειρουργική επέμβαση και αφού ολοκληρώσει ο ασθενής την μετεγχειρητική (επικουρική) χημειοθεραπεία του (adjuvant), η αν δεν κάνει χημειοθεραπεία τότε στο 1^ο δίμηνο μετά την κολεκτομή.

 

Οικογενειακό ιστορικό

Από το οικογενειακό ιστορικό ΚΠΕ-Ο και άλλων καρκίνων εκτός ΠΕ-Ο (πηγαίνοντας πίσω, τρεις γενιές, αν είναι δυνατόν, αλλά τουλάχιστον πρώτου – και β΄ βαθμού συγγενείας) θα πρέπει να αντλούνται πληροφορίες σημαντικές, μια και ο ασθενής μπορεί να μέλος οικογένειας με κληρονομική προδιάθεση για ΚΠΕ-Ο πχ FAP. Το εύρημα αυτό θα μπορούσε να αλλάξει την χειρουργική προσέγγιση, σχεδιάζοντας μια ολική ή υφολική κολεκτομή σε άτομα υψηλού κινδύνου η να βρει και άλλους συγγενείς με τη ίδια η παραπλήσια νόσο. Ωστόσο, το οικογενειακό ιστορικό και μόνο του, δεν αρκεί για να προσδιοριστούν οι περισσότεροι ασθενείς με ένα κληρονομικό σύνδρομο ΚΠΕ-Ο, ιδιαίτερα σύνδρομο Lynch.

Όπως έχουμε ήδη προαναφέρει, ο ΚΠΕ-Ο είναι σποραδική νόσος στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, όμως έχουν εντοπιστεί συγκεκριμένες γενετικές διαταραχές (κυρίως με τον αυτοσωματικό κυρίαρχο τύπο), που συσχετίζονται με πολύ υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου. Η Οικογενής Αδενωματώδης Πολυποδίαση (FAP, ο κίνδυνος ανάπτυξης ΚΠΕ-Ο χωρίς προφυλακτική κολεκτομή είναι 90% στην ηλικία των 45) και το σύνδρομο Lynch (κληρονομικός μηπολυποδιακός ΚΠΕ-Ο, [HNPCC], με κίνδυνο 25-75% στην διάρκεια της ζωής), είναι τα πιο συχνά σύνδρομα οικογενούς ΚΠΕ-Ο, και αποτελούν από κοινού το 5% των περιπτώσεων ΚΠΕ-Ο.

Το σύνδρομο Lynch είναι πιο συχνό και από μόνο του είναι το 2-3% όλων των ΚΠΕ-Ο. Σήμερα ο όρος σύνδρομο Lynch χρησιμοποιείται για οικογένειες που είναι γενετικά καθορισμένο να έχουν ένα γονιδιακό ελάττωμα που προκαλεί την νόσο (κληρονομικό η επίκτητο), σε ένα από τα γονίδια (MMR) επιδιόρθωσης της ανακολουθίας του DNA. Το βιολογικό αποτύπωμα αυτού του γονιδιακού ελαττώματος είναι η μικροδορυφορική αστάθεια (microsatellite instability, (MSI)).

Οι κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πρακτικής από την ASCO και άλλες εταιρείες, συνιστούν να εξετάζουμε όλα τα περιστατικά ΚΠΕ-Ο για MMR (απώλεια διόρθωσης η επισκευής της αναντιστοιχίας των πρωτεϊνών του DNA, loss of mismatch repair proteins ή μικροδορυφορική αστάθεια, microsatellite instability) που ανευρίσκονται στο σύνδρομο Lynch (ή κληρονομικό μη πολυποειδικό ΚΠΕ-Ο), αλλά και σε άλλους καρκίνους και ονομάζονται ελλαττωματική επισκευή αναντιστοιχιών του DNA (βλέπε κατωτέρω).

Μερικά νέα στοιχεία που πρέπει να προσθέσουμε για αυτούς του όγκους είναι ότι:

• Απουσία MSI και άθικτη έκφραση όλων των 4 MMR πρωτεϊνών στην ανοσοϊστοχημεία αποκλείει το σύνδρομο Lynch.
• Περίπου το 90% των ΚΠΕ-Ο σε σύνδρομο Lynch, θα εκφράσουν MSI, όμως και 15% των σποραδικών ΚΠΕ-Ο έχουν επίσης MSI. Συνεπώς, η διαπίστωση MSI σε ένα καρκίνο του παχέος εντέρου, δεν σημαίνει σύνδρομο Lynch, αλλά αντίθετα προσδιορίζει εκείνους τους ασθενείς που θα πρέπει να παραπέμπονται για περαιτέρω έλεγχο (ανοσοϊστοχημεία (IHC), ή για γενετικό έλεγχο μεταλλάξεων (germline mutational testing)).
• Οι ασθενείς με παρουσία υψηλής MSI (MSI-H), ή απώλεια έκφρασης μιας MMR πρωτεΐνης στην ανοσοϊστοχημεία, χρειάζεται να παραπέμπονται για περαιτέρω εξετάσεις, βασιζόμενοι στα αποτελέσματα των MSI/IHC, ανάλογα με τον αλγόριθμο της εικόνας 3.
• Απουσία έκφρασης μόνο των πρωτεϊνών MLH1, PMS2 και MLH1, ή PMS2 μόνο (το οποίο είναι σπάνιο) μπορεί να συνδεθεί με είτε σποραδικές ή κληρονομικές μορφές της νόσου. Εάν αυτές οι πρωτεΐνες δεν εκφράζονται σε έναν όγκο, το επόμενο βήμα είναι ανάλυση της μετάλλαξη BRAF V600E ή ανάλυση της μεθυλίωσης του προαγωγέα (promoter) του γονίδιου της MLH1. Η παρουσία μιας μετάλλαξη BRAF μάλλον σημαίνει σποραδική αντί κληρονομική μορφή της νόσου, και τότε δεν χρειάζονται περαιτέρω γενετικές αναλύσεις. Αν υπάρχει μεθυλίωση του προαγωγέα του γονίδιο της MLH1 και καμία μετάλλαξη BRAF, τότε πρέπει η νόσος (ΚΠΕ-Ο) να θεωρηθεί ύποπτη για γενετική ανωμαλία (κληρονομική) και να συνεχισθεί η μελέτη, μια και το 5-10% των ασθενών αυτών ενδέχεται έχουν μια γενετική μετάλλαξη^{3, 4} (βλέπε εικόνα 3).
• Από την άλλη πλευρά, απώλεια της έκφρασης, του MSH2 μόνο, του MSH2 σε συνδυασμό με MSH6, ή MSH6 μόνο, είναι ενδείξεις εξαιρετικά ειδικές για γενετικό νόσημα και πρέπει οι ασθενείς να παραπέμπονται για περαιτέρω γενετικές αναλύσεις (για τα γονίδια που αντιστοιχούν στις απούσες πρωτεΐνες).

 

Όπως έχουμε πει, σε αυτούς τους ασθενείς με σύνδρομο Lynch, άλλοι, εκτός του παχέος εντέρου καρκίνοι είναι πολλοί συχνοί, ειδικά ο καρκίνος του ενδομητρίου που μπορεί να ανευρεθεί σε συχνότητα μέχρι και 60%, σε τέτοιες οικογένειες.

Άλλα όργανα με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου είναι η ωοθήκη, το στομάχι, το λεπτό έντερο, το ήπαρ και τα χοληφόρα, ο εγκέφαλος, η νεφρική πύελος και ο ουρητήρας, και το δέρμα (σμηγματογόνα νεοπλάσματα). Η ανάπτυξη ενός ή περισσότερων από αυτούς τους καρκίνους σε μέλος της οικογένειας ενός/μίας επιζώντος/ούσας από ΚΠΕ-Ο μπορεί να γίνει η αιτία να ξεκινήσουν τέτοιες γενετικές αναλύσεις.

Όμως, και αυτό είναι πολύ σημαντικό, το οικογενειακό ιστορικό σπάνια ενημερώνεται τακτικά κατά τη διάρκεια παρακολούθησης. Ωστόσο, η τακτική ενημέρωση ενός τέτοιου ιστορικού μέχρι και 3 γενεές πίσω στο οικογενειακό δένδρο για καρκίνους, μπορεί να είναι πολύτιμη για να προσδιοριστεί ο κίνδυνος καρκίνου στα μέλη της οικογένειας, καθώς και για τον κίνδυνο του επιζώντος, από μετάχρονους (μετέπειτα) καρκίνους που μπορεί να σχετίζονται ένα προηγουμένως άγνωστο κληρονομικό σύνδρομο.

 

Εικόνα 3: Διαγνωστικός αλγόριθμος για σύνδρομο Lynch. Από Goodenberger M, Lindor NM. Lynch syndrome and MYH-associated polyposis: review and testing strategy. J Clin Gastroenterol 2011; 45:488 ⁵

 

Θεραπεία

Ο ΚΠΕ-Ο μπορεί να είναι τοπικοπεριοχική νόσος (στάδιο Ι-ΙΙΙ) η και απομεμακρυσμένη (στάδιο IV) όπως φαίνεται και από την TNM σταδιοποίηση που θα κάνουμε πριν από οποιαδήποτε θεραπεία. Αν θέλαμε να το ορίσουμε ακόμα περισσότερο, τα στάδια Ι και ΙΙ (Ν0) είναι τοπική νόσος, το στάδιο ΙΙΙ (Ν+) είναι περιοχική και το IV απομεμακρυσμένη.

 

Θεραπεία της τοπικοπεριοχικής νόσου

Θεραπεία πολύποδα παχέος εντέρου και Καρκίνου σε πολύποδα

Η πλειοψηφία των ΚΠΕ-Ο αναπτύσσονται επί πολυπόδων (αδενώματα). Τα καλοήθη αδενώματα, καθώς και εκείνα με σοβαρή δυσπλασία ή καρκίνωμα in situ (δηλ. δεν υπάρχουν στοιχεία διηθητικού καρκίνου), μπορούν να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά με ενδοσκοπική αφαίρεση (πολυπεκτομή) και εφόσον τα όρια εκτομής είναι αρνητικά (δεν έχουν καρκίνο). Η λαπαροσκοπική κολεκτομή είναι επίσης μια εύλογη εναλλακτική λύση της ριζικής χειρουργικής επέμβασης για επιλεγμένους ασθενείς με τέτοιους πολύποδες η για ασθενείς με πρώιμο στάδιο ΚΠΕ που προκύπτει σε ένα τέτοιο πολύποδα.

H δυνατότητα κακοήθους εξαλλαγής των αδενωμάτων εξαρτάται από:

1. το μέγεθος,
2. τον βαθμό δυσπλασίας στην ιστολογική εξέταση
   1. Πιστεύεται ότι η μετατροπή από φυσιολογικό βλεννογόνο σε αδένωμα, δυσπλασία, in situ καρκίνος (μη διηθητικός), και στη συνέχεια διηθητικό καρκίνο διαρκεί πολλά χρόνια. (Εικ. 4)
   2. Διηθητικός καρκίνο ορίζεται ως η βλάβη εκείνη κατά την οποία τα καρκινικά κύτταρα διηθούν την υποβλεννογόνια μυϊκή στοιβάδα (muscularis mucosa) (Εικ. 5), και έτσι ο καρκίνος αποκτά την δυνατότητα να δίνει μεταστάσεις σε λεμφαδένες και απομακρυσμένες τοποθεσίες.

Η παρουσία οποιουδήποτε από τους ακόλουθους παράγοντες απαιτεί ριζική επέμβαση (ανοικτή η λαπαροσκοπική) μια και οι παράγοντες αυτοί είναι δείκτες υψηλού κινδύνου, λόγω ανεπαρκούς εκτομής η/και λεμφαδενικής διασποράς.

1. Χαμηλή διαφοροποίηση στην ιστολογική εξέταση
2. Λεμφαγγειακή διήθηση
3. Καρκίνος στα όρια εκτομής η στον μίσχο του του πολύποδα
4. Διήθηση του μυϊκού χιτώνα του τοιχώματος του εντέρου (T2 βλάβη)
5. Διηθητικό καρκίνωμα του εντέρου που προκύπτουν σε ένα άμισχο πολύποδα (επίπεδο, flat) με δυσμενή χαρακτηριστικά (π.χ. διήθηση των 2/3 του υποβλεννογονίου χιτώνα, λεμφαγγειακή διήθηση, κακή διαφοροποίηση)

Εάν υπάρχει υποψία για διηθητικό καρκίνο κατά τη στιγμή της πολυπεκτομής, η περιοχή μαρκάρεται με τατουάζ (permanent ink) για να ανευρεθεί κατά την επέμβαση (βλέπε εδώ εικόνα 24).

Εικόνα 4: Η εξέλιξη από φυσιολογικό επιθήλιο σε καρκίνο μέσω αδενώματος (Adenoma-carcinoma sequence). Από http://clinicalvignettes.blogspot.gr/2010/12/old-man-with-colonoscopic-findings-of.html

 

Εικόνα 5: Υποβλεννογόνιος μυϊκή στοιβάδα (muscularis mucosa). Από https://droualb.faculty.mjc.edu/

 

Αρχές χειρουργικής θεραπείας για τον καρκίνο του παχέος εντέρου

Γενικά

Η φυσική ιστορία του ΚΠΕ-Ο είναι να προχωρήσει σε μεταστάσεις. Η διαδικασία αυτή είναι ακόμα σε μεγάλο βαθμό ασαφής, αν και συσχετίζεται κυρίως με το μέγεθος του όγκου, με το βαθμό διήθησης του τοιχώματος του παχέος εντέρου (T) και σε κάποιο βαθμό με τον βαθμό διαφοροποίησης και την αγγειακή διήθηση ⁶.

Το κλειδί για την θεραπεία σε πολλούς ασθενείς, είναι η εκτομή της τοπικής και της μεταστατικής νόσου, αν υπάρχει, δηλαδή μια R0 εκτομή, και η πρόληψη της μετάστασης έξω από το αφαιρεθέν τμήμα του εντέρου. Αυτή η μετάσταση (εξάπλωση της νόσου) μπορεί να συμβεί μέσω των λεμφαγγείων, του αγγειακού συστήματος, μέσω της νευρικής διήθησης και με άμεση με προσβολή της περιτοναϊκής επιφάνειας.

Σήμερα πιστεύουμε, ότι η όλη διαδικασία της μετάστασης αρχίζει νωρίς στην εξέλιξη της νόσου μέσω της λεμφικής και αγγειακής οδού, ενώ αργότερα μπορεί να οδηγείται από δυνάμεις εκτός του πρωτοπαθούς όγκου, με μικρό περιθώριο για την τροποποίηση της διαδικασίας, εκτός αν η έγκαιρη χειρουργική παρέμβαση εξαιρέσει την τοπική νόσο και βοηθήσει έτσι τον ασθενή να ελέγξει την νόσο (βλέπε θεωρίες Halsted και Fisher). Απόδειξη αυτού είναι ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση ήπατος για ηπατικές μεταστάσεις υποτροπιάζουν στο ήπαρ πολύ σύντομα ⁷.

Η εξωτοιχωματική αγγειακή διήθηση (Extramural vascular invasion, EMVI) που ορίζεται ως η παρουσία καρκινικών κυττάρων στο αγγειακό σύστημα (κυρίως φλεβικό, venous) πέρα από τον μυϊκό χιτώνα, σημαίνει ότι ο όγκος είναι τοπικά προχωρημένος και κακής προγνώσεως, όπως και όταν υπάρχει περινευρική διήθηση. Οι τελευταίοι δυο αυτοί παράγοντες εξετάζονται πιο σπάνια ⁸ και είναι δύσκολο ακόμα να ενσωματωθούν με κάποια απτά αποτελέσματα στην κλινική μας πράξη, δηλαδή να τους τροποποιήσουμε, έξω από την γνώση ότι είναι παράγοντες κακής πρόγνωσης.

Συνεπώς, η χειρουργική εκτομή (κολεκτομή) είναι η θεραπεία εκλογής του ΚΠΕ-Ο μια και περίπου το 80% των καρκίνων αυτών είναι περιορισμένοι στο τοίχωμα του παχέος εντέρου ή/και των επιχωρίων λεμφαδένων (τοπικοπεριοχική νόσος).

Ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης για διηθητικό ΚΠΕ-Ο είναι η πλήρης αφαίρεση του όγκου (τουλάχιστον 5 cm εκατέρωθεν του όγκου), του αγγειακού του μίσχου, και το σύστημα των λεμφαδένων του τμήματος αυτού του εντέρου που συνοδεύουν τα αγγεία αυτού (Εικ. 6). Τα τελευταία 4-5 χρόνια μερικές μελέτες υποστηρίζουν ότι τα 5 cm πρέπει να γίνουν 8 ή και 10 cm, πάντα με την επιφύλαξη να το επιτρέπει η κατανομή των τροφικών αγγείων ^{9, 10} όμως αυτό δεν είναι ακόμα αποδεκτό στις ΗΠΑ¹¹, είναι αμφιλεγόμενο στην Ευρώπη ^12-15, αποδεκτό στην Ιαπωνία ¹⁶, όμως έχει περάσει στις οδηγίες της Ελληνικής HeSMO ⁹, και φυσικά αυτά θα τα δούμε πιο κάτω πιο αναλυτικά. Όμως πρέπει να τονίσουμε ότι αυτές οι “ριζικές κολεκτομές” ή ‘’τεχνικά καλές κολεκτομές’’ όπως τις αποκαλούν πολλοί, θεωρούμε προκαταρτικά και εμείς όπως και πολλοί άλλοι, είναι πάντα ίδιο ενός καλού χειρουργού και αυτή είναι η εκπαίδευση όλων των Ελλήνων χειρουργών ειδικά στα περισσότερα μεγάλα νοσοκομεία της χώρας.

Εικόνα 6: Δεξιά και δεξιά εκτεταμένη κολεκτομή για όγκους του τυφλού και του δεξιού εγκαρσίου αντίστοιχα. Διακρίνονται στην άνω φωτογραφία οι μίσχοι των αγγείων με τους λεμφαδένες και στην κάτω φωτογραφία το επίπλουν που συνοδεύει την κολεκτομή για όγκους των κολικών καμπών και το μεγάλο μήκος του παρασκευάσματος.

Οι τύποι των διαφόρων κολεκτομών για ΚΠΕ-Ο είναι πολύπλοκες επεμβάσεις -για το μέσο αναγνώστη- και γίνονται με γνώμονα τον αγγειακό μίσχο του τμήματος του εντέρου που πρέπει να εκταμεί και ανάλογα με τους επιχωρίους λεμφαδένες που συνοδεύουν αυτά τα αγγεία και μια ιδέα από αυτές δίδεται στην εικόνα 7.

 

Φυσικά αυτές οι εκτομές μπορεί να είναι, όπως και σε όλους τους καρκίνους

1. R0 (πλήρης εκτομή με αρνητικά παθολογοανατομικά όρια εκτομής),
2. R1 (εκτομή με θετικά όρια εκτομής μόνο παθολογοανατομικά) η
3. R2 (εκτομή με ορατά όρια εκτομής θετικά).

Μερικές λεπτομέρειες είναι³:

1. Τα όρια εκτομής πρέπει να είναι τουλάχιστον 5 cm ένθεν και ένθεν του όγκου για το παχύ έντερο και τουλάχιστον 2 cm περιφερικά για το ορθό (όπως έχουμε ήδη προαναφέρει) στο νωπό παρασκεύασμα δηλαδή όπως βγαίνει από το χειρουργείο και όχι μετά την μονιμοποίηση του με φορμόλη (όταν πάει για ιστολογική εξέταση) ^{11, 17}.
2. Αυτά τα όρια όμως πρέπει να επιτρέπουν μια επαρκή εκτομή του τμήματος του εντέρου με τα κατάλληλα αγγεία (feeding vessels) και τους λεμφαδένες. Το μήκος του εντέρου που εκτέμνεται διέπετε από την παροχή αίματος στο εν λόγω τμήμα, έτσι ώστε να έχουμε υγιή όρια από πλευράς όγκου και αιμάτωσης όρια για την αναστόμωση μας.
3. Για ασθενείς που υποβάλλονται σε δεξιά ημικολεκτομή, το μήκος του τελικού ειλεού που βγάζουμε δεν επηρεάζει τα ποσοστά τοπικής υποτροπής ¹⁸.
4. Μια κολοτομή και τοπική εκτομή του ΚΠΕ δεν είναι κατάλληλη χειρουργική τεχνική για θεραπευτική εκτομή. Συνδέεται με κίνδυνο διασποράς του όγκου στην περιτοναϊκή κοιλότητα, και η έλλειψη λεμφαδενικού καθαρισμού αυξάνει τον κίνδυνο προόδου της νόσου.
5. Τα περιμετρικά όρια εκτομής πρέπει να είναι αρνητικά.

³ Αυτές οι λεπτομέρειες είναι λίγο διαφορετικές από χώρα και χώρα και μέσα σε κάθε χώρα ακόμα και στην Ελλάδα. Συνεπώς η ανάγνωση ολοκλήρου του κειμένου ιδιαίτερα από τους χειρουργούς και ιδιαίτερα τους νέους είναι σημαντική για την κατανόηση της χειρουργικής θεραπείας του ΚΠΕ, άλλωστε η συγγραφή αυτού του κεφαλαίου έγινε ιδιαίτερα για αυτούς.

Τα περιμετρικά όρια εκτομής είναι σπάνια θετικά σε κολεκτομές για ΚΠΕ (5,3%) ¹⁹ ενώ δεν συμβαίνει έτσι για τον καρκίνο του ορθού (> 10%). Όμως όταν είναι θετικά η πρόγνωση είναι χειρότερη: χειρότερη συνολική επιβίωση ([HR] 3.39, 95% CI 2.41-4.77) και χειρότερη επιβίωση ειδική της νόσου (DSS)(HR 2.03, 95% CI 1,43-2.89) ¹⁹. Επιπλέον, οι μεταστάσεις αυξάνονται σε αυτούς τους ασθενείς όπως πιθανόν και οι τοπικές υποτροπές (38 vs. 13%), καθώς (6,3 vs. 1,3%).

Έτσι, ασθενείς που είναι ύποπτοι για ένα θετικό περιμετρικό όριο εκτομής είτε προεγχειρητικά ή διεγχειρητικά διαγνωσθούν πρέπει να υποβληθούν σε εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση συμπεριλαμβανομένης en bloc εκτομής των γειτονικών οργάνων η δυνατόν για να επιτευχθεί ένα αρνητικό όριο εκτομής.

Η αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου γίνεται με την αναστόμωση (επανασύνδεση) των τμημάτων του εντέρου, και μπορεί να πραγματοποιηθεί στην συντηρητική πλειοψηφία των ασθενών που υποβάλλονται σε μια απλή κολεκτομή. Ωστόσο, σε πολύ λίγες περιπτώσεις και ειδικά στην χαμηλές πρόσθιες εκτομές για καρκίνο ορθού χρειάζεται να γίνει κολοστομία η ειλεοστομία κεντρικότερα ως προσωρινή λύση για την προστασία της αναστομώσεως μας. Η στομία αυτή μπορεί όμως να είναι αναγκαία σε περίπτωση διάχυτης περιτονίτιδας ή διατρήσεως, εάν ο ασθενής είναι ασταθής αιμοδυναμικά στο χειρουργείο η και μερικές φορές γίνεται ανακουφιστικά σε αποφρακτικούς καρκίνους του αριστερού κόλου, αν και αυτό είναι αμφιλεγόμενο.

Έτσι:

1. Επί εκλεκτικής επέμβασης εξαιρέσιμου όγκου, επιβάλλεται η ογκολογική κολεκτομή με συναφαίρεση των επιχωρίων λεμφαδένων που πρέπει να είναι κατ’ ελάχιστον 12 στο χειρουργικό παρασκεύασμα .
2. Σε επιπλεγμένες περιπτώσεις σε ασθενείς χωρίς μεταστατική νόσο, η θεραπευτική επέμβαση είναι ο στόχος είτε σε μια επέμβαση ενός σταδίου η σε δύο (πολύ σπάνια σε 3 στάδια).
3. Σε ασθενείς με σύγχρονη μεταστατική νόσο, η θεραπεία είναι η αντιμετώπιση της επιπλοκής
   

   a. Επί αιμορραγίας σε έδαφος ΚΠΕ-Ο (3%), πολύ σπάνια χρειάζεται να επέμβουμε και συνήθως η αιμορραγία αντιμετωπίζεται συντηρητικά η με άλλα μέσα πχ εμβολισμός. Αν χρειαστεί ο ασθενής να χειρουργηθεί τότε ακολουθούμε κάποια από τις επεμβάσεις ως επί αποφράξεως και ανάλογα με την γενική κατάσταση τους ασθενούς. (Εικ. 8)

   b. Επί εντερικής απόφραξης εξαιρέσιμου όγκου σε απροετοίμαστο όμως έντερο λόγω πχ ειλεού, η ογκολογική κολεκτομή με συναφαίρεση των επιχωρίων λεμφαδένων και η σε πρώτο χρόνο αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού συστήματος (εντεροαναστόμωση) δεν αντενδείκνυται και είναι πάντα μια επιλογή. (Εικ. 9)

   Εναλλακτικά μπορούν να πραγματοποιηθούν:

   c. Ογκολογική κολεκτομή με συναφαίρεση των επιχωρίων λεμφαδένων και εντεροαναστόμωση αλλά και εκτροπή των κοπράνων με κεντρικότερη στομία, συνήθως αυτή είναι ειλεοστομία διπλού αυλού (Εικ. 10) η κάποιου άλλου τύπου κολοστομία (πολύ σπάνια πλέον) (Εικ. 11)

   d. Ογκολογική κολεκτομή με συναφαίρεση των επιχωρίων λεμφαδένων, επέμβαση Hartmann’s και αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού συστήματος σε δεύτερο χρόνο. Η επέμβαση αυτή προϋποθέτει την δημιουργία πρόσκαιρης τελικής κολοστομίας αριστερά (Εικ. 12).

   e. Η εκτροπή της ροής των κοπράνων μέσω στομίας διπλού αυλού (συνήθως ειλεοστομία η κολοστομία) κεντρικότερα του κωλύματος και σε δεύτερο χρόνο διενέργεια ογκολογικής κολεκτομής με συναφαίρεση των επιχωρίων λεμφαδένων και αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού συστήματος, αφού προηγηθεί η θεραπεία της σύγχρονης μεταστατικής νόσου (χημειοθεραπεία, χειρουργική επέμβαση η και τα δυο).(βλέπε μεταστατική νόσος).

4. Επί εντερικής απόφραξης ανεγχείρητου όμως όγκου, τότε προς άρση της απόφραξης ενδείκνυται είτε η εκτέλεση στομίας κεντρικότερα της απόφραξης είτε η ενδοαυλική τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (stent) προς άρση του κωλύματος είτε η περιορισμένη παρηγορητική κολεκτομή και η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία.a. Σε γενικές γραμμές, και σε ασθενείς με χειρουργήσιμους όγκους, η προτιμώμενη μέθοδος θεραπείας είναι η εκτομή του όγκου που αποφράσσει και αναστόμωση σε πρώτο χρόνο με ή χωρίς κεντρικότερη κολοστομία η ειλεοστομία διπλού αυλού, αλλά η επιλογή της επέμβασης εξαρτάται από τη θέση του όγκου και άλλους παράγοντες. Για ασθενείς με αποφρακτικό όγκο δεξιού κόλου, η δεξιά κολεκτομή ή εκτεταμένη δεξιά κολεκτομή και πρωτογενές ειλεοκολική αναστόμωση είναι η επιλογή μας χωρίς κεντρικότερη παράκαμψη μια και μπορεί να γίνει με ασφάλεια δεδομένου ότι το δεξιό και το εγκάρσιο κόλον έχουν χαμηλό βακτηριακό φορτίο συγκριτικά με το αριστερό κόλον. Ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι και οι αποφρακτικές βλάβες του αριστερού κόλου μπορεί να διαχειριστούν με ασφάλεια με μια επέμβαση ενός σταδίου (πχ αρ. ημικολεκτομή) χωρίς κεντρικότερη στομία ^{20, 21}. Ωστόσο, πολλοί χειρουργοί συνήθως προστατεύουν την αναστόμωση τους, με κεντρικότερη στομία.
5. Επί διατρήσεως του παχέος εντέρου⁴. Οι επιλογές χειρουργικής θεραπείας σε ασθενείς με όγκο και διάτρηση παχέος εντέρου εξαρτώνται από τη γενική κατάσταση του ασθενούς και αν περιτονίτιδα είναι εντοπισμένη ή γενικευμένη. Εάν ο ασθενής είναι σταθερός/η και δεν έχει γενικευμένη περιτονίτιδα, η εκτομή του όγκου με πρωτογενή αναστόμωση είναι η επιλογή μας με η χωρίς κεντρική εκτροπή. Αναστόμωση σε πρώτο χρόνο δεν κάνουμε όταν έχουμε γενικευμένη περιτονίτιδα ή όταν η ο ασθενής δεν είναι σταθερός.

a. Σε ασθενείς με περιορισμένες συλλογές υγρών η αποστήματα η διαδερμική παροχέτευση είναι η επιλογή μας. Όμως πρέπει να γνωρίζουμε ότι στην τελική επέμβαση θα έχουμε πολλές συμφύσεις με τα πέριξ όργανα και θα χρειαστεί πιθανότητα να κάνουμε en bloc εκτομές μια και ο κίνδυνος διασποράς της νόσου εδώ είναι μεγαλύτερος

 

⁴ Πρέπει να σημειώσουμε ότι αρκετές φορές η διάτρηση συνυπάρχει με τον απόφραξη (είναι συνέπεια αυτής) και αρκετές φορές η διάτρηση είναι στο τυφλό από την ενδοαυλική υδροστατική πίεση που ασκείται σε αυτό όταν η ειλοτυφλική βαλβίδα δεν ανεπαρκεί.

Εικόνα 7: Τα αγγεία (αρτηρίες) του παχέος εντέρου, και πιο κάτω διάφοροι τύποι κολεκτομών για ΚΠΕ-Ο ανάλογα με την θέση του όγκου. Γραμμή: κίτρινη =δεξιά ημικολεκτομή, ανοικτή μπλε=δεξιά εκτεταμένη κολεκτομή (δική μου προτίμηση για όγκους εγκαρσίου κόλου), κόκκινη και πράσινη ανοικτή= εγκαρσιεκτομή άλλοτε σε άλλο μήκος, μπλε σκούρο =- αριστερή ημικολεκτομή, άσπρη =σιγμοειδεκτομή, πράσινη σκούρα =χαμηλή προσθία εκτομή. Συνδυασμός αυτών των κολεκτομών μπορεί να γίνει όπως στην υφολική κολεκτομή που συνδυάζει την δεξιά εκτεταμένη κολεκτομή και την σιγμοειδεκτομή (συνήθως για σύγχρονους καρκίνους). Φυσικά υπάρχει και η ολική πρωκτοκολεκτομή με τελική ειλεοστομία η J pouch Μια σπάνια εκτομή για καρκίνο του παχέος εντέρου και αρκετές που άλλες που είναι πιο δόκιμες στον καρκίνο του ορθού. Οι άσπρες μικρές δίπλες γραμμές είναι η περιοχή του αποκλεισμού του αγγείων σε κάθε επέμβαση. Στην επόμενη εικόνα κολεκτομές πιο απλά σχηματοποιημένες.

 

Εικόνα 8: Υφολική κολεκτομή για αιμορραγία όπου και ανευρέθει μικρός όγκος εγκαρσίου κόλου

 

Εικόνα 9: Υφολική κολεκτομή για ειλεό από όγκο εγκαρσίου κόλου.

 

Εικόνα 10: Ειλεοστομία διπλού αυλού. Από http://www.surgiconsent.com/loop-ileostomy.html

 

Εικόνα 11: Διαφόρων τύπων κολοστομίες. Το τι ακριβώς είναι μια στομία μπορείτε να το δείτε εδώ με μόνη και ουσιαστική διαφορά ότι στην συντηρητική πλειοψηφία των περιπτώσεων ΚΠΕ-Ο η στομία (ειλεοστομία η κολοστομία) είναι προσωρινή και θα αποκατασταθεί μετά το πέρας της θεραπείας του ΚΠΕ-Ο.

 

Εικόνα 12: Παροδική τελική κολοστομία μετά από επέμβαση κατά Hartmann (end colostomy)

 

Αποκατάσταση της στομίας

Αν μια στομία πραγματοποιήθηκε κατά την πρωτογενή επέμβαση για ΚΠΕ-Ο, το χρονοδιάγραμμα της σύγκλεισης αυτής εξαρτάται από διάφορους παράγοντες.

• Ο σημαντικότερος παράγων είναι η πλήρης αποκατάσταση των γεγονότων που οδήγησαν στην δημιουργία της στομίας (π.χ., διάτρηση, γενικευμένη περιτονίτιδα, απόφραξη και καρδιαγγειακή αστάθεια).
• Αν η επικουρική χημειοθεραπεία είναι στα πλάνα μας, η σύγκλειση πρέπει να καθυστερήσει για να αποφευχθούν περιττές καθυστερήσεις.
• Αν πραγματοποιήθηκε κολεκτομή με αναστόμωση, θα πρέπει να μελετηθεί για την ακεραιότητα και την βατότητα της πριν από την σύγκλειση της στομίας.
• Εάν όλο το παχύ έντερο δεν έχει ελεγχθεί κολονοσκοπικά πριν από την πρώτη επέμβαση, τότε η κολονοσκόπηση είναι απαραίτητη πριν από το κλείσιμο της στομίας για την ανεύρεση πιθανόν άλλων προβλημάτων (σύγχρονος καρκίνος, πολύποδες η εκκολπώματα κλπ.) που να χρειαστεί να τα αντιμετωπίσουμε πριν την σύγκλειση η κατά την επέμβαση της σύγκλεισης.

Οι κολεκτομές βάσει της χειρουργικής αρχής του CME με CVL για ΚΠΕ

Γενικα

Σχετικά πρόσφατα, η έννοια της πλήρους εκτομής του μεσοορθού (TME) ²² προσαρμόστηκε για καρκίνο του παχέος εντέρου ως πλήρης εκτομή μεσοκόλου (complete mesocolic excision, CME) ^{12, 23}.

Το CME, είναι η πλήρης εκτομή του μεσοκόλου (intact) με κεντρική απολίνωση των αγγείων στην έκφυση τους. H έννοια του CME (complete mesocolic excision) στηρίζεται στην ανατομία μια και το μεσόκολο περιβάλλεται από δύο περιτονίες, μια κοιλιακή και μια ραχιαία με εμβρυολογική καταγωγή από το αρχέγονο ραχιαίο μεσεντέριο. Αυτές περιβάλλουν, ως φάκελος, τις δομές του μεσοκόλου (μεσεντέριες δομές) ²⁴ (Εικ. 13) και είναι η εμβρυολογική του καταγωγή ⁵ που στηρίζει την αρχή του CME.

⁵ https://www.youtube.com/watch?v=C8z10UanCKg και εδώ https://www.youtube.com/watch?v=cBSyOgjTGVU

Εικόνα 13: Abdominal Embryology. The midgut. Από http://www.n3wt.nildram.co.uk/embryo/mid.html

Για περισσότερο από έναν αιώνα η χειρουργική προσέγγιση για την εκτομή του παχέος εντέρου, στηρίζεται στην εκτομή του μεσοκόλου, καθώς και σε ένα περιτοναϊκό πλάνο που παρεμβάλλεται μεταξύ του μεσοκόλου και της οπισθοπεριτοναϊκής περιοχής (Εικ. 14) ²⁴.

Εικόνα 14: Ανατομία των σχέσεων του μεσοκόλου με τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Από ²⁴

 

Οι Jamieson και Dobson^{25 26} (1909) είναι οι πρώτοι που θέσπισαν τις αρχές του CME για καρκίνο του παχέος εντέρου, γεγονός που αντικατοπτρίζει το παρακάτω απόσπασμα που πάρθηκε από τους Culligan K et al.²⁴ μεταφρασμένο στα Ελληνικά:

‘’Η ιδανική επέμβαση είναι η εκτομή ενός μεγάλου μήκους του εντέρου σε κάθε πλευρά του όγκου, εκτομή των αδένων, μαζί με τα αγγεία τους από το έντερο, και τον ιστό στο οποίο τα αγγεία αυτά βρίσκονται δηλαδή τον αποκαλούμενο «λεμφικό χώρο». Για να αφαιρεθεί «ο λεμφικό χώρος» θα χρειαστεί να απολινωθεί η μέση κολική αρτηρία κοντά στην έκφυση της, και να αφαιρεθεί το μεσόκολο από αυτό το σημείο προς το εντερο’’²⁵. Το πρωτότυπο στα Αγγλικά είναι εδώ ⁶.

⁶ “The ideal operation will consist of removing a considerable length of gut on each side of the growth, the primary glands, together with the vessels running to them from the gut, and the tissue in which these vessels lie i.e. the so called ‘lymphatic area’. To remove the ‘lymphatic area’ it will be necessary to tie the middle colic artery close to its origin, and to remove the mesocolon from this point to the bowel.” Από Jamieson JK, Dobson JF. VII. Lymphatics of the Colon: With Special Reference to the Operative Treatment of Cancer of the Colon. Ann Surg 1909; 50(6):1077-90.

Όμως οι Jamieson και Dobson δεν, περιέγραψαν με λεπτομέρεια το που ακριβώς πρέπει να γίνεται η χειρουργική παρασκευή σε σχέση με την περιτονία του Toldt (Toldt’s fascia), και αυτό είναι ένα πρόβλημα που κουβαλά η κλασική κολεκτομή (conventional), όπως θα την ονομάζουμε περιοδικά σε αυτά τα κείμενα, μέχρι σήμερα. Η πιο πρώιμη αναφορά στην χρήση αυτό του πλάνου χειρουργικής παρασκευής (plane of dissection), παρουσιάζεται από τον Congdon στην επιβεβαίωση των πορισμάτων του Toldt που δημοσιεύθηκε το 1934 ²⁷.

Όπως είναι εμφανές στην εικόνα 14, η περιτονία του Toldt στριμώχνεται μεταξύ του υπερκείμενου μεσοκόλου και του υποκείμενου οπισθοπεριτοναϊκού χώρου (Εικ. 14) και η σχέση αυτή είναι υπαρκτή και σαφής σε όλο το μεσόκολο ²⁸. Η μη ύπαρξη μεσοκόλου (εμφανώς), σε ορισμένες περιοχές, δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχει, και αυτές οι σχέσεις του μεσοκόλου με το οπίσθιο περιτόναιο (Εικ. 15) που περιεγράφηκαν τον προηγούμενο αιώνα (1885) από τον Sir Frederick Treves ²⁹ είναι ακόμα και σήμερα σε ισχύ και πάνω τους βασίστηκε η χειρουργική του ΠΕ-Ο μέχρι σήμερα σχεδόν, μια και οι περιγραφές του αναπαράγονται από σχεδόν όλα τα βιβλία ανατομίας, συνήθως με τα αρχικά λάθη ²³. Ο πρώτος που περιέγραψε αυτές τις σχέσεις, πριν και από το Treves, ήταν ο Toldt to 1879 ³⁰ με δουλειά του από το 1873 ²³ και τα ευρήματα του δημοσιεύθηκαν το 1919 ³¹, αλλά υπήρχε σύγχυση τότε στην Αγγλική βιβλιογραφία, και επιβεβαιώθηκαν το 1934 από τον Congdon ²⁷ και το 1942 ³² όμως η απόψεις του Treves κυριάρχησαν μέχρι τα μέσα της δεκαετίας του 80.

Εικόνα 15: Σχηματικά οι σχέσεις του μεσοκόλου με το οπίσθιο περιτόναιο. Αριστερά κατά Carl Toldt ³⁰, και δεξιά κατά Frederick Treves ²⁹. Τα βέλη δεικνύουν την έκταση αυτών των σχέσεων και σήμερα είναι φανερό ότι εδώ ο Toldt είχε δίκιο. Από ²³

 

Στη συνέχεια ο Goligher σε γενικές γραμμές υπαινίσσεται αυτή την χειρουργική παρασκευή με όρους όπως η «απογύμνωση του μεσεντερίου προς την μέση γραμμή», και την προσέγγιση αυτή την περιγράφει ξανά ο Turnbull ως “no touch technique” ³³. Κανένας από τους Turnbull ή Goligher όμως, δεν περιέγραψε λεπτομερώς πώς είναι και πως χειριζόμεθα την σχέση μεταξύ της περιτονία του Toldt και του υπερκείμενου μεσοκόλου. Όλοι χρησιμοποιούμε αυτές τις εκφράσεις, «Περιτονία του Toldt» και «μεσόκολο» ιδιαίτερα στην σιγμοειδεκτομή και τις λαπαροσκοπικές κολεκτομές και θεωρούμε ότι όλοι τις ξέρουν ²⁴. Όμως η εμπειρία μας από την χειρουργική εκπαίδευση είναι ότι δεν τις ξέρουμε και δεν τις διδασκόμεθα σωστά.

Οι μόνες, κυρίαρχες όμως αλλαγές από τότε είναι ότι, ενώ ο Treves πίστευε ότι το μεσόκολο είναι μια κατακερματισμένη δομή με πολύπλοκες σχέσεις με τα πέριξ και ότι υπάρχει σαν μια δομή μόνο στο 50% των ενηλικών ανθρώπων (στο άλλο 50% κατά τον Treves, το δεξιό και αριστερό μεσόκολο συρρικνώνεται και εξαφανίζεται), σήμερα ξέρουμε ότι υπάρχει σε όλους μας ^{23, 28, 34} και είναι μια συνεχής δομή από την δωδεκαδάκτυλονηστιδική καμπή (σύνδεσμος Treitz) μέχρι κάτω στο ορθό (ανελκτήρες μύες του περινέου) ^{23, 24, 28, 34} και με αυτήν την γνώση εκπαιδευτήκαμε (άλλωστε είναι φανερό σήμερα στο χειρουργείο με τις ανατομικές και αναίμακτες παρασκευές του μεσοκόλου) και αυτή την γνώση μεταφέρουμε στους νεότερους δηλαδή την παρασκευή μεταξύ μεσοκόλου και οπισθίου περιτοναίου ²³.

Με αυτά στο μυαλό τους μερικοί δουλέψαν σκληρά, και πριν από μια δεκαετία περίπου δημοσιεύθηκαν μελέτες με ασθενείς που υπεβλήθησαν σε κολεκτομή για ΚΠΕ και έδειξαν βελτιωμένη συχνότητα τοπικής υποτροπής και επιβίωσης, όταν η χειρουργική επέμβαση (κολεκτομή) ακολουθεί τα ανατομικά πλάνα ^{35, 36}. Σε μια από αυτές τις μελέτες οι ασθενείς δεν πήραν καθόλου χημειοθεραπεία και η επιβίωση των ασθενών εξαρτήθηκε αποκλειστικά από την χειρουργική θεραπεία (η 5-ετής συνολική επιβίωση από 48,1% για ασθενείς πριν το 1980 ανήλθε στο 63,7% μετά το 1980 (P < 0.0001) ³⁵. Και στις δύο αυτές τις μελέτες το κεντρικό εύρημα ήταν ότι στη χειρουργική τεχνική που εφαρμόσθηκε μετά το 1980 και όταν υπήρχε σχολαστική παρασκευή του παχέος εντέρου και του μεσοκόλου κατά μήκος των εμβρυολογικών ανατομικών τους ορίων με ανέπαφο το μεσόκολο, και με υψηλή απολίνωση των αγγείων τα αποτελέσματα της επιβίωσης και τοπικής υποτροπής ήταν εξαιρετικά. Δηλαδή ακολουθώντας της αρχές των Jamieson και Dobson ^{25, 26}

Στην συνέχεια, και με σύγχρονες μελέτες (και δυστυχώς μετά από την έναρξη της κολεκτομής CME, όπως και πολλά άλλα στην χειρουργική) απεδείχθη ότι, το μεσόκολο και το μεσοορθό είναι μια ενιαία και συνεχόμενη οντότητα ^{28, 34}, και κατά τη διάρκεια μιας κολεκτομής, το μεσόκολο και η υποκείμενη περιτονία (περιτονία του Toldt) παραμένουν άθικτες στο χειρουργικό παρασκεύασμα ή θα πρέπει να παραμένουν άθικτες με το οποίο πρέπει να συνεξαιρούνται.

Όμως ποιο ακριβώς είναι αυτό το πλάνο παρασκευής που μας επιτρέπει να διατηρήσουμε την εκτομή του μεσοκόλου ακέραια; αναρωτώνται συνέχεια οι ειδικευόμενοι χειρουργοί μας και η απάντηση είναι σε 4-5 όμορφες δημοσιεύσεις που μας γυρίζουν πίσω στα βασικά, από τους Rishabh Sehgal και J. Calvin Coffey ^{23, 37} και από τους Culligan K. et al ^{24, 28, 34, 37}.

Ορίζοντας το χειρουργικό πλάνο παρασκευής, όπως περιεγράφηκε από τον Professor Bill Heald ως η επαφή μεταξύ δύο συνεχόμενων επιφανειών ³⁸, οι ανατομικές μελέτες ιδιαίτερα της τελευταίας ομάδας, που είναι βασικής χειρουργικής ανατομικής, όρισαν την ανατομία του μεσοκόλου το 2012 ²⁸ και τα πραγματικά χειρουργικά πλάνα παρασκευής (plane of dissection) σε μια κολεκτομή πάσης φύσεως (από την ρίζα του μεσεντερίου- μεσοκόλου μέχρι τον πρωκτό) (CME η ΤΜΕ) ³⁷

Σημαντικό είναι να καταλάβουμε ότι τα πλάνα αυτά δεν σχηματίζονται από μια ενιαία δομή ή δύο δομές, αλλά από το περιβάλλον, όπου αυτές οι δομές ευρίσκονται. Αυτό είναι αναμφισβήτητα ένα από τα σημαντικότερους ορισμούς στην χειρουργική γενικότερα, και αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της ανατομικής χειρουργικής. Η χειρουργική και ειδικά η χειρουργική του μεσεντερίου και πιο ειδικά του μεσοκόλου εκμεταλλεύεται δύο χειρουργικά πλάνα και αυτά είναι (Εικ. 14, 16):

1. το πλάνο της κολοπεριτοναϊκής αύλακας (colofascial), η ανάκαμψη του περιτοναίου όπως λέμε εμείς, που αποτελείται από το παχύ έντερο και το περιτόναιο, δηλαδή διαίρεση της ανάκαμψης του περιτοναίου με το έντερο (εδώ παχύ έντερο) (peritonotomy) (colofascial plane),και
2. το μεσοπεριτοναϊκό πλάνο (mesofascial) σχηματίζεται από το μεσόκολο (μεσεντέριο) και το οπίσθιο περιτόναιο, δηλαδή κινητοποίηση του μεσεντερίου (εδώ μεσοκόλου) στο μεσοπεριτοναϊκό επίπεδο (mesofascial plane).

Ανάμεσα στα πλάνα υπάρχουν δομές, που αναλύθηκαν περαιτέρω με διάφορες μελέτες ^{34, 39} που είναι άριστες ανατομικά αλλά μάλλον περιπλέκουν τον χειρουργό με τα ονόματα που έδωσαν στους ιστούς πχ retrofascial interface, visceral fascia=Toldt’s fascia, Gerot’s fascia, parietal fascia) και μέχρι να έχουμε μια ενιαία ορολογία και ίσως μια “gold standard” κολεκτομή για τον ΚΠΕ δεν χρειάζεται να τα μπλέκουμε ^{24, 40}.  

Εικόνα 16: Σχηματική παράσταση με όλα τα ονόματα και τα χειρουργικά πλάνα παρασκευής mesofascial (A) και retrofascial (B). Και τα δυο πλάνα εκτομής συμπληρώνονται με το colo-fascial πλάνο παρασκευής σε δεξιά ημικολεκτομή. Από ⁴¹

 

Με τις μελέτες αυτές επιβεβαιώθηκε ότι υπάρχουν οι δυο μεσοθηλιακές στιβάδες (η μεσοπεριτοναϊκή- mesofascial και η οπισθοπεριτοναϊκή- retrofascial) που διαχωρίζουν το μεσόκολο από τον υποκείμενο οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Ανάμεσα τους υπάρχει ένα στρώμα συνδετικού ιστού (δηλαδή, η περιτονία του Toldt). Λεμφαγγεία διατρέχουν αυτή την περιοχή όσο και την περιτονία του Toldt ³⁴ (Εικ. 16, 17) ⁴². Κατά την κολεκτομή, ο ιστός του μεσοκόλου μαζί με τη μεσοπεριτοναϊκή (mesofascial) στιβάδα απομακρύνονται άθικτοι, πρακτική των περισσοτέρων χειρουργών (mesofascial separation στην κλασική και στην CME κολεκτομή), ενώ λιγότεροι χειρουργοί συναφαιρούν και την περιτονία του Toldt (retrofascial separation, κυρίως στην CME κολεκτομή) ³⁴ που θεωρητικά είναι και το πιο σωστό, λόγω της ύπαρξης λεμφαγγείων εντός της τελευταίας ^{26, 36, 42}. Όμως τα λεμφαγγεία της περιτονίας του Toldt εμφανώς δεν έχουν καμία άμεση επικοινωνία με εκείνων του μεσοκόλου, και των οποίων η κλινική σημασία θα πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω μια και σημαίνει ότι είναι πιθανό ότι υπάρχουν επικοινωνίες μεταξύ τους, η οποία μπορεί να προκαλέσει καρκινικών κυττάρων εξαπλωθεί, και αν συμβεί αυτό, υπάρχει μικρή πρέπει να διεξάγει CME. Περαιτέρω μελέτες απαιτούνται για να αποσαφηνίσουν το ζήτημα ⁴². (Εικ. 17, 18, 19)

Και τα δυο χειρουργικά πλάνα εκτομής είναι αποδεκτά και αναπόσπαστο μέρος μιας καλής κλασικής κολεκτομής και της κολεκτομής CME ^{12, 26, 34, 36, 41}, αλλά ο ακριβής ρόλος του δικτύου λεμφαγγείων εντός την περιτονία του Toldt ίσως είναι κριτικός και θα μπορούσε να κατοχυρώσει το οπισθοπεριτοναϊκό πλάνο ως το μόνο σωστό στο μέλλον ^{41, 42} αλλά και ίσως την απόρριψη της κολεκτομής κατά CME, μια και τότε θα έχουμε αποδείξεις ότι η έκταση της εκτομής του μεσοκόλου δεν είναι λόγος αλλαγής της κλασικής κολεκτομής ⁴⁰ μια και όπως πολλές ήδη γνώμες εκφράζονται δεν συμβάλει στην βελτίωση της απώτερης επιβίωσης (θα δούμε πιο κάτω για αυτά).

Θα αναρωτηθεί εύλογα όμως κάποιος νεαρός συνάδελφος και πως τις ξεχωρίζουμε με το μάτι αυτές τις στοιβάδες;. Η απάντηση είναι ότι, είναι δύσκολο να τις ξεχωρίσουμε αν ήμαστε αιμορραγικοί, μια και τα πλάνα παρασκευής εκεί είναι ανάγγεια (συνεπώς και μη αιμορραγικά πλάνα) άρα όταν έχουμε αιμορραγία είμεθα εκτός πεδίου και δεύτερο όπως και στον καρκίνο του ορθού (TME) είναι σαφές ότι πρέπει να βλέπουμε λαμπερό και ομαλό μεσόκολο, καλυμμένο από περιτονία (είτε αυτή η παρασκευή είναι στο mesofascial είτε retrofascial) ^{37, 41}, όταν δεν το βλέπουμε τότε είμεθα σε λάθος πλάνο επέμβασης είτε ο ασθενής έχει οπισθοπεριτοναϊκή διήθηση εκεί και πρέπει να πάμε πιο βαθιά για να έχουμε αρνητικά όρια εκτομής. Έτσι, με άλλα λόγια, το χειρουργικό πλάνο κατά την επέμβαση αυτή (κατά το meso – ή και στο retrofascial interface), μεταξύ μεσοκόλου και οπισθίου περιτοναίου πρέπει παραμένει ανέπαφο. (Εικ. 14, 16).

Εικόνα 17 : Στην πρακτική μας χειρουργική, εδώ σε αριστερή ημικολεκτομή, στην διάρκεια της κινητοποίησης του μεσοκόλου στο επίπεδο της μεσοπεριτοναϊκής στιβάδας (mesofascial), το μεσόκολο μαζί με την μεσοπεριτοναϊκή στιβάδα διαχωρίζονται από την περιτονία του Toldt και αφαιρούνται (η περιτονία του Toldt παραμένει επιτόπου (σχήμα α), ενώ στον οπισθοπεριτοναϊκό διαχωρισμό (retrofascial) αφαιρείται και η περιτονία του Toldt και το παρασκεύασμα χωρίζεται από τον υποκείμενο οπισθοπεριτοναϊκό χώρο (εικόνα β). Από ²⁴.

Εμείς πρέπει να ξέρουμε βασικά ότι μεταξύ της περιτονίας του μεσοκόλου και του οπισθίου περιτοναίου υπάρχει η περιτονία του Toldt, και την οποία είτε την διαχωρίζουμε είτε την συναφαιρούμε όπως θα δούμε παρακάτω, χωρίς πολλές φορές να μπορούμε να κάνουμε αυτή την διάκριση μακροσκοπικά. Πρακτικά όλοι μας στην Ελλάδα αφήνουμε άθικτο το οπίσθιο περιτόναιο που είναι σύμφωνο με μια κολεκτομή κατά CME.

Εικόνα 18: Εικόνα από ΗΜ (ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, SEM) που δείχνει το ανιόν μεσόκολο την περιτονία του Toldt και το οπίσθιο περιτόναιο και ανάμεσα λεμφαγγεία τους λεμφαγγεία που αναδεικνύονται με IHC. Από ³⁴

 

Εικόνα 19: Εικόνες από την όμορφη μελέτη των Culligan et al. ⁴² όπου αναδεικνύονται πολύ όμορφα τα πλάνα των περιτονιών (ιστολογικά) όπως και τα λεμφαγγεία αυτών (βέλη σε καφέ γραμμές

Το επόμενο λογικό βήμα στην εξέλιξη της κολεκτομής, θα ήταν να προχωρήσει κάποιος σε απολίνωση των αγγείων του μεσοκόλου κοντά στην έκφυση τους, όπως περιεγράφηκε από τους Jamieson και Dobson ²⁵. Έτσι η προσθήκη του CVL (central vessel ligation), ήταν λογική μια και μας προσφέρει ένα πιο εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό, με σημαντικές επιπτώσεις στην τοπική υποτροπή και την συστηματική διασπορά κατά τους υποστηρικτές του, όπως φαίνεται από τη βελτιωμένη επιβίωση σε στάδιο Ι-ΙΙΙ ΚΠΕ με τέτοιους λεμφαδενικούς καθαρισμούς ^{43, 44}. Έτσι η ανάμειξη της πλήρους εκτομής του μεσοκόλου με το CVL υιοθετήθηκε από αρκετούς με σχετική επιτυχία, υιοθετήθηκε και στην λαπαροσκοπική εκτομή του ΚΠΕ ^{41, 45} αλλά χωρίς να έχει αποδειχθεί (προς το παρόν) η θετική επίδραση της επέμβασης στην μακροχρόνια επιβίωση των ασθενών με ΚΠΕ και έτσι απέκτησε φίλους και εχθρούς.

Η κολεκτομή CME, παρόμοια με την αρχή του ΤΜΕ, η οποία απέδειξε ότι οι τοπικές υποτροπές ελαττώνονται σημαντικά με την εφαρμογή της, που μια πλήρης και άθικτος εκτομή του μεσοκόλου, έχει αποδειχθεί ότι είναι καλύτερη παθολογοανατομικά συγκρίνοντάς την με μια ελλιπή κολεκτομή, ή ένα μέρει σχισμένο παρασκεύασμα ³⁶⁶ ιδιαίτερα στις ανοικτές κολεκτομές αλλά ίσως και στις λαπαροσκοπικές ^{40, 41, 46-49} όμως δεν έχει αποδειχθεί επαρκώς ως προς την βελτίωση των απώτερων αποτελεσμάτων για τον ΚΠΕ ^{14, 50}.

Αν και η αρχή του CME και του CVL (central vessel ligation), που εμείς ονομάζουμε εδώ κολεκτομή CME (ή full CME), τώρα φαίνεται αποδεκτή, ειδικά σε ορισμένα μεγάλα κέντρα, υπάρχουν ορισμένες πρακτικές διαφορές στη χειρουργική προσέγγιση σε σύγκριση με την συμβατική εκτομή του παχέος εντέρου (κλασική κολεκτομή).  

 

Κλασική κολεκτομή vs. κολεκτομή CME

Είδαμε πιο πάνω ότι η κλασική κολεκτομή με την κολεκτομή CME είναι σχεδόν ίδιες επεμβάσεις έτσι όπως σήμερα γίνονται. Η προσθήκη του CVL, είναι αυτή που δίνει λίγο περισσότερους λεμφαδένες στην κολεκτομή CME, δίνει όμως και μεγαλύτερη νοσηρότητα και θνητότητα.

Η πλήρης εκτομή του μεσοκόλου (CME), οποία περιλαμβάνει 3 ιδέες (τμήματα):

1. Την en bloc αφαίρεση του του τμήματος του παχέος εντέρου που έχει τον όγκο με το μεσόκολο του, πρέπει να γίνεται συστηματικά (Grade of Recommendation: 1A) ^{11, 12}.
2. Την απολίνωση των μεσεντερίων (κολικών) αγγείων κοντά στην έκφυση τους, (CVL, central vascular ligation), που είναι η βασική αρχή για μια πλήρη εκτομή του μεσοκόλου (CME) ^{12, 51}. Μια τέτοια εκτομή θα περιλαμβάνει τους μεσοκολικούς λεμφαδένες κατά μήκος της πορείας των σημαντικών κολικών αγγείων συμπεριλαμβανομένων και των λεμφαδένων κατά μήκος των αγγειακών τόξων και
3. Φυσικά ικανοποιητικό μήκος παχέος εντέρου ώστε να εκταμούν και οι λεμφαδένες και κατά μήκος του τοιχώματος του εντέρου και επί του εντέρου ⁵².

Μήκος κολεκτομής

Η κύρια διαφορά των δυο αυτών εννοιών «full CME colectomy» και «conventional colectomy,ή “standard” η “traditional”» ή «κλασική» είναι το μήκος της κολεκτομής του παχέος εντέρου ⁵² που διαφέρει στην Ιαπωνία στην Γερμανία και στις ΗΠΑ και αυτά θα αναλύσουμε περαιτέρω.

Η χειρουργική κοινότητα στην πορεία των χρόνων πίστευε ότι το μήκος του παχέος εντέρου που θα εκταμεί έπρεπε να είναι 2 και 2 cm ένθεν και ένθεν του όγκου ⁵³ (όταν ακόμα η σημασία του λεμφαδενικού καθαρισμού δεν είχε γίνει αντιληπτή), μετά από διάφορες μελέτες βρέθηκε να είναι πρέπον τα 5 και 5 cm ένθεν και ένθεν του όγκου, ^{25, 54} και πιο πρόσφατα αυτά τα μήκη κάτι λιγότερο από 10 cm για να περιληφθούν οι περικολικοί N2 λεμφαδένες, σύμφωνα με Ιαπωνικές και Γερμανικές μελέτες ^{12, 52, 54-56}. Στην βασική μελέτη των Γερμανών (Hohenberger’s study, Enlargen group) ¹², θεωρείται ως παραδοχή ότι η λεμφαδενική επέκταση της πρώτης ομάδας (D1 αδένες η άλλως περικολικοί λεμφαδένες) δεν ανευρέθει μακρύτερα από 8 cm από την πρωτοπαθή όγκο. Αυτό στερείται επαρκούς βιβλιογραφικής υποστήριξης κατά μερικούς ¹⁰ εκτός από μια παλιά αλλά σοβαρή μελέτη ⁵⁷ που όμως αφορά αποκλειστικά το δεξιόν κόλον. Οι Ιάπωνες πιστεύουν ότι το μήκος αυτό πρέπει να είναι 10 cm ένθεν και ένθεν μια και αυξάνοντας το μήκος του εντέρου που αφαιρούμε, αφαιρούμε τους D1 λεμφαδένες καλύπτοντας το 99% των περικολικών λεμφαδένων σύμφωνα με τις μελέτες τους ^{10, 57}.  

Η βασική αρχή στήριξης του CME, σύμφωνα με τις Ιαπωνικές κατευθυντήριες οδηγίες, είναι η παραδοχή ότι: η ροή της λέμφου στο παχύ έντερο είναι προς το τροφοφόρο αγγείο η προς το αγγείο που είναι πιο κοντά ^{52, 54}.

1. Όταν ο όγκος έχει ένα διακριτό αγγείο, η εκτομή του παχέος εντέρου δεν πρέπει να είναι πέραν των 5 cm (από το αγγείο) προς την ροή της λέμφου και όχι πέραν των 10 cm από την αντίθετη κατεύθυνση. Δηλαδή πχ σε μια δεξιά ημικολεκτομή για καρκίνο του τυφλού τα 5 cm είναι προς τον τελικό ειλεό και τα 10 cm προς την δεξιά κολική καμπή, ενώ αν πρόκειται για έναν όγκο του ανιόντος κόλου πρέπει να περιλαμβάνει και τον δεξιό κλάδο την μέσης κολικής αρτηρίας (Εικ. 20). Για το σιγμοειδές κόλον, αντίθετα, τα 5 cm είναι προς το ορθό (περιφερικά) και τα 10 cm (κεντρικά) προς την αριστερή κολική καμπή.
2. Όταν ένας όγκος βρίσκεται ακριβώς απέναντι από το τροφικό αγγείο, σύμφωνα με τις Ιαπωνικές κατευθυντήριες οδηγίες, θα πρέπει να θα αφαιρεθεί 10 cm από κάθε πλευρά (cm rule).
3. Σε περίπτωση που υπάρχουν δύο τροφικά αγγεία του όγκου στον ασθενή μας στην ίδια απόσταση, πρέπει να συμπεριφερθούμε και στα δυο το ίδιο, δηλαδή πχ θα εκτάμνουμε στην ίδια απόσταση πχ 5 cm μακριά από το καθένα. Εάν κανένα από τα δυο δεν βρίσκεται σε απόσταση < 10 cm από τον όγκο, το πλησιέστερο ορίζεται ως το κύριο τροφοφόρο αγγείο, εκτέμνουμε και τα δυο και σε απόσταση σύμφωνα με τον πρώτο κανόνα (δηλαδή πάμε 5 cm κεντρικά και 10 cm περιφερικά).
4. Και το πιο σημαντικό είναι ότι στις Ιαπωνικές οδηγίες, οι μετρήσεις ξεκινάνε από το κέντρο του όγκου σε αντίθεση με την Δυτική προσέγγιση (Ευρώπη, ΗΠΑ), όπου η μέτρηση είναι παραδοσιακά από το περιφερικό όριο του όγκου (περιφερικά) η από το κεντρικό όριο του όγκου (κεντρικά).

Έτσι μπορεί το έντερο να εκτέμνεται 5 cm πέρα από την τροφοφόρο αγγείο (περιφερικά) και 10 cm μακριά από τον όγκο (κεντρικά) ⁵², η 8 και 8 cm ¹²,η 10 και 10 cm κατά άλλους (the cm rule) ^{10, 54} που ίσως είναι και πιο κοντά στις Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες ⁹ η ακόμα και 5 και 5 cm ¹⁷ και σύμφωνα και με τις Αμερικανικές οδηγίες από το ASCRS ¹¹ που δεν ξέρουμε αν και πότε θα αλλάξουν.

Σύμφωνα με την ομάδα του Erlangen, σε μια σύγκριση Ιαπωνικών και Γερμανικών (Erlangen) D3 κολεκτομών, οι Ιαπωνικές ήταν μικρότερες σε μήκος (16,2 vs. 32,4 cm, P < .001), με μικρότερο μεσεντέριο (μεσόκολο) (8,309 vs 17,957 mm², P < .001) και με λιγότερους λεμφαδένες (median, 18 vs 32, P < .001), η απόσταση του όγκου από την κεντρική απολίνωση ήταν παρόμοια (10 v 9,9 cm, P < .605) ⁵², παρόλο που το μήκος του παχέος στις κατευθυντήριες οδηγίες τους, είναι μεγαλύτερο των Γερμανών, (10-10 cm vs 8-8 cm). Έτσι σε γενικές γραμμές, οι κολεκτομές, τείνουν να είναι μεγαλύτερες στην Ευρώπη από εκείνες στην Ιαπωνία ⁵² και ιδανικά, θα πρέπει να μετράτε σε όλες τις κολεκτομές το μήκος του δείγματος και η απόσταση του όγκου από την κεντρική απολίνωση και ή δυνατόν μια φωτογραφία-τεκμηρίωση του χειρουργικού παρασκευάσματος θα πρέπει να υπάρχει (εφικτό και επιθυμητό μια και είναι πάγια πρακτική μας εδώ και δεκαετίες).

Σήμερα πιστεύουν (οι Αμερικανοί) και εμείς μαζί με αυτούς, ότι το μήκος του παχέος εντέρου που πρέπει να εκταμεί, είναι τουλάχιστον 5 cm (αυτό δεν έχει σχέση με τον λεμφαδενικό καθαρισμό που πρέπει να είναι η να προσεγγίζει αυτόν του CME), ένθεν και ένθεν του όγκου ^{11, 16, 52} αλλά μπορεί στο άμεσο μέλλον να μεγαλώσει μια και σχεδόν πάντα είναι μεγαλύτερο στην κλινική μας πρακτική εδώ στην Ελλάδα, όπως φαίνεται και από τις οδηγίες τις HeSMO παρόλο που δεν βασίζονται σε Ελληνικές μελέτες ⁹.  

Εικόνα 20: Σχήματα δεξιάς κολεκτομής (D3) όπου φαίνεται η διαφορά μεταξύ της Ιαπωνικής σχολής (2010 JSCCR guidelines) (κόκκινες γραμμές) και της σχολής του Enlargen group (μπλε γραμμές). A: ο ΚΠΕ είναι στο τυφλό η στο ανιόν κόλον. B: ο ΚΠΕ είναι στην δεξιά κολική (ηπατική) καμπή. Από {Siani, 2016 #267}

 

Απολίνωση των αγγείων

Το σημείο της απολίνωσης του τροφοφόρου αγγείου είναι επίσης ένα θέμα συζήτησης και διαφωνιών. Η CVL είναι ένα βασικό συστατικό της τεχνικής CME προκειμένου να διευκολύνεται ο λεμφαδενικός καθαρισμός όλων των λεμφαδένων κεντρικά (D3). Σύμφωνα με τις Γερμανικές (όχι όλων των Γερμανών) και Ιαπωνικές κατευθυντήριες γραμμές του CME ^{12, 54} οι λεμφαδένες γύρω από τα τροφοφόρα αγγεία πρέπει να εκτέμνονται en block με το παρασκεύασμα, αλλά υπάρχει ο κίνδυνος βλάβης στα σπλαχνικά νεύρα εάν ο χειρουργός είναι πολύ κοντά στην ρίζα της αρτηρίας. Έτσι η oι παρασκευές κοντά στην ΑΜΑ (SMA) μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρή διάρροια και όταν δουλεύουμε κοντά στην αορτή, μπορεί να τραυματιστεί το υπογάστριο πλέγμα, έτσι σε περιπτώσεις απολίνωσης της ΚΜΑ (ΙΜΑ) κοντά στην αορτή, μπορεί να προκύψουν σοβαρή σεξουαλική δυσλειτουργία και ουρολογικές λειτουργικές παθήσεις. Κατά συνέπεια, τα αγγεία αυτά είναι καλύτερο να απολινούνται 1 cm πιο μακριά από το αγγείο προέλευσή τους αν δεν υπάρχει ισχυρή υποψία μεταστάσεων λεμφαδένων στις περιοχές αυτές.

Σύμφωνα με Ιαπωνικές μελέτες η λεμφική παροχέτευση στη δεξιά πλευρά (δεξιό κόλον) σταματά μπροστά από το ΑΜΦ (SMV) και η εκτομή της αρτηρίας πίσω από τη φλέβα είναι περιττή. Κατά συνέπεια, κατ’ αυτούς, ο λεμφαδενικός καθαρισμός πραγματοποιείται μπροστά, και, στον άξονα της ΑΜΦ.

Ωστόσο, o λεμφαδενικός καθαρισμός των λεμφαδένων γύρω από την ΚΜΦ⁷ και ΚΜΑ έχει αναφερθεί να βελτιώνει την πρόγνωση, ακόμη και αν είναι ένα πολύ αρνητικός προγνωστικός παράγοντας ⁵⁸ (Εικ. 21Β). Ο λεμφαδενικός καθαρισμός εκεί, πρέπει θεωρητικά να μειώνει τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής από απαράδεκτα υψηλά μεγέθη (11,5%) ⁵⁹, σε κάτω από 5%, που έχει αναφερθεί σε full CME κολεκτομές^{13, 17} αλλά αυτό δεν έχει περάσει ακόμα στις κατευθυντήριες οδηγίες από τις ΗΠΑ ¹¹. Σύμφωνα με τους Αμερικανούς, η απολίνωση της ΚΜΑ κοντά στην αορτή (απολίνωση του στελέχους της δηλαδή) το μόνο που προσφέρει είναι μακρύτερο έντερο για χαμηλή προσθία εκτομή σε ΚΠΕ-Ο (ορθοσιγμοειδική καμπή και περιφερικά) και βέβαια σε αυτό συμφωνούμε όλοι ότι είναι απαραίτητο να γίνει όταν χρειάζεται για την δημιουργία μιας ορθοκολικής αναστόμωση χωρίς τάση όπως και ανάλογα μπορεί να γίνεται και η διατομή της αριστερής κολικής αρτηρίας ^{11, 59}.

⁷ΚΜΦ=Κάτω μεσεντέριος φλέβα, ΚΜΑ=Κάτω μεσεντέριος αρτηρία

 

Λεμφαδενικός καθαρισμός ^{13, 56, 60-64}

Η ιδέα πίσω από την επέμβαση αυτή (CME) βασίζεται στην κατεύθυνση της λεμφαδενικής επέκτασης ενός όγκου του παχέος εντέρου. Η λεμφική παροχέτευση και οι λεμφαδένες, αναπτύσσονται στην εμβρυική ζωή, με πορεία αντιστρόφως παράλληλη των αρτηριών που τροφοδοτούν το κάθε όργανο. Έτσι, οι λεμφαδένες που θα πρέπει να αφαιρεθούν σε μια κολεκτομή για ΚΠΕ-Ο, αφαιρούνται μαζί με τα αγγεία που συνοδεύουν, μια και είναι κατά μήκος αυτών η πολύ κοντά τους ⁵².  

Σε καρκίνο του παχέος εντέρου και του ορθού, υπάρχουν τρεις πιθανές κατευθύνσεις της λεμφαδενικής επέκτασης

1. κεντρικά, παράλληλα με τα αγγεία (κύριοι και ενδιάμεσοι λεμφαδένες)
2. και κατά μήκος του παχέος εντέρου στους περικολικούς λεμφαδένες (επικολικούς και παρακολικούς λεμφαδένες)
   1. κεντρικά και
   2. περιφερικά του όγκου.

Συνεπώς το τμήμα του παχέος εντέρου που θα εκταμεί (ανεξαρτήτως οδηγιών και κανόνων), καθορίζεται πρώτα από την αιμάτωση του (πρέπει να είναι υγιές και από πλευράς αιματώσεως) και ακόμα πρέπει να εμπεριέχει τους λεμφαδένες που είναι διηθημένοι.

Η λεμφαγγειακή επέκταση του ΚΠΕ-Ο προς τους κεντρικούς λεμφαδένες κατά μήκος των αγγείων, πρέπει επίσης να αφαιρεθεί όπως είπαμε πιο πάνω, και όταν η εκτομή αφορά τους ενδιάμεσους λεμφαδένες (μεσεντέριους) τότε έχουμε μια D2 εκτομή και όταν αφορά και τους κεντρικούς λεμφαδένες τότε έχουμε μια D3 εκτομή. Αυτή η D3 εκτομή (έτσι ορίζεται στην Ιαπωνία) είναι η εκτομή του CME και CVL που σήμερα γίνεται στην Ευρώπη και την Ασία από αρκετούς. Ουσιαστικό μειονέκτημα είναι ότι, η περιοχή D3 δεν ορίζεται επακριβώς και η ορολογία αλλάξει με τον καιρό ⁶. Σε μερικούς ασθενείς όπως πχ με όγκους pT1, όπου ο κίνδυνος εκτεταμένης λεμφαγγειακής διήθησης είναι πολύ χαμηλός μια πιο μικρή εκτομή είναι αποδεκτή, φτάνει να ακολουθεί τους κανόνες του CME.

Ο λεμφαδενικός καθαρισμός παρέχει προγνωστικές πληροφορίες και κατευθύνει μαζί με άλλους παράγοντες την μετεγχειρητική θεραπεία, βασικά για καρκίνους σταδίου ΤΝΜ ΙΙ/ΙΙΙ ⁶⁵ (για το στάδιο Ι δεν χρειάζεται μια και εξ ορισμού δεν έχει λεμφαδένες θετικούς, και για το στάδιο ΙV οι μεταστάσεις καθορίζουν πάρα πολλά, ίσως πιο πολλά από τους λεμφαδένες). Σήμερα αυτός ο λεμφαδενικός καθαρισμός, γίνεται προσπάθεια να γίνεται όσο πιο ριζικός μπορεί και έχει καθιερωθεί σχεδόν παγκόσμια ο όρος πλήρης εκτομή του μεσοκόλου (complete mesocolic excision, CME), κατά του αντίστοιχο της ολικής εκτομής του μεσοορθού (total mesorectal excision, TME) ^{11, 12} ανεξάρτητα από τις παραλλαγές και τις μικροδιαφορές στον τρόπο και την έκταση.

Έτσι η κολεκτομή αυτή συμπεριλαμβάνει όλους (και τις 4 ομάδες) τους λεμφαδένων του τμήματος του παχέος εντέρου που πάσχει ^{6, 66}. (Εικ. 21)

Εικόνα 21: Η λεμφική αποχέτευση του παχέος εντέρου. (Β). Σιγμοειδεκτομή με διηθημένους τους κεντρικούς λεμφαδένες (μέση εικόνα) και (Γ). Σιγμοειδεκτομή με εκτομή των κεντρικών λεμφαδένων ξεχωριστά (μαύρη κουκίδα κάτω εικόνας).

Επειδή ο συνολικός αριθμός των λεμφαδένων που αξιολογείται σε μια κολεκτομή έχει συνδεθεί με την επιβίωση (Εικ. 22), ο λεμφαδενικός καθαρισμός πρέπει να είναι πλήρης (ο καλύτερος δυνατός) ¹¹ συνιστάται ότι τουλάχιστον 12 λεμφαδένες πρέπει να ανευρεθούν και να είναι αρνητικοί για να είναι το στάδιο Ν0. Έτσι, υπάρχει μια άμεση συσχέτιση μεταξύ του αριθμού των λεμφαδένων που αξιολογούνται ανά ασθενή μετά από χειρουργική εκτομή και την επιβίωση του ⁶⁵. Επιπλέον, οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν ότι τουλάχιστον 12 λεμφαδένες πρέπει να υπάρχουν στο παρασκεύασμα για να έχουμε επαρκή σταδιοποίηση του ασθενούς ^{18, 67, 68} και βασικά έτσι να αποφεύγεται το stage migration effect που προκαλείται από την τεχνική αδυναμία ανεύρεσης θετικών λεμφαδένων και πιθανή υποσταδιοποίηση των ασθενών με όγκους σταδίου ΙΙ/ΙΙΙ. Η ανεύρεση < 12 λεμφαδένων για το στάδιο ΙΙ κατά TNM, θεωρείται ότι είναι μια υψηλού κινδύνου κολεκτομή (για την πρόγνωση) για το στάδιο ΙΙ και ο ασθενής πρέπει να κάνει επικουρική (μετεγχειρητική) χημειοθεραπεία ⁶⁹. Η ASCO ενθαρρύνει τη χρήση επικουρικής χημειοθεραπείας σε ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες για ΚΠΕ-Ο αν υπάρχουν λιγότεροι από 12 λεμφαδένες στην ιστολογική εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος ⁷⁰, μια και η επιβίωση αυξάνεται γραμμικά ανάλογα με τον αριθμό των λεμφαδένων που ανακτώνται ^{64, 71} (Εικ. 22) όμως αυτή η σχέση τίθεται σήμερα σε αμφισβήτηση ⁶⁴.

Όμως στην περίπτωση που ανευρίσκονται λιγότεροι από 12 λεμφαδένες , ο χειρουργός πρέπει να ενθαρρύνεται να ζητήσει την επεξεργασία και αναφορά του δείγματος σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές που ορίζονται από το College of American Pathologists ^{72, 73}.

Εικόνα 22: Η γραμμική συσχέτιση μεταξύ 5-ετούς συνολικής επιβίωση και αριθμού λεμφαδένων σε T3N0 ΚΠΕ. Από Swanson et al ⁷¹

 

Όμως αυτή η σχέση πολλών λεμφαδένων και καλύτερης επιβίωσης είναι ανεξάρτητη από το στάδιο, την ανατομική θέση του ΚΠΕ-Ο, την ηλικία του ασθενούς και το έτος της διάγνωσης ⁷⁴, συνεπώς η αύξηση του αριθμού των λεμφαδένων ειδικά για το στάδιο ΙΙΙ δεν οδηγεί και σε αύξηση του σταδίου (που είναι λογικό).

Επίσης πρέπει επίσης να γνωρίζουμε, ότι υπάρχουν καταστάσεις (και δεν εξαρτώνται από την χειρουργική τεχνική) που ο αριθμός των λεμφαδένων είναι:

1. Μεγάλος: Ανευρίσκονται σε ασθενείς μικρής ηλικίας, ΚΠΕ του δεξιού κόλου, νόσος σταδίου pT3eT4, στα στάδια II και III και σε υψηλής διαφοροποίησης (high grade) όγκους όπως και σε ασθενείς με προχωρημένο στάδιο νόσου και ασθενείς με ΚΠΕ του δεξιού κόλου ακόμη και μετά την προσαρμογή για το στάδιο και το μήκος του δείγματος. Προχωρημένο στάδιο νόσου σχετίζεται με ισχυρότερη ανοσολογική αντίδραση που καθιστά τους λεμφαδένες ορατούς για εκτομή ^{75, 76} ενώ οι όγκοι του δεξιού κόλου συνδέονται συχνότερα με μικροδορυφορική αστάθεια (MSI) ^{74, 76} και άλλες παραλλαγές στη βιολογία των όγκων του δεξιού κόλου που ίσως είναι υπεύθυνες για την αύξηση των λεμφαδένων σε όγκους του δεξιού κόλου.
2. Μικρός: Ανευρίσκονται σε ασθενείς με μικρός μήκος παρασκευάσματος κολεκτομής και σε ασθενείς με neoadjuvant (νέο-επικουρική) χημειοθεραπεία πχ στο 17% των ασθενών με καρκίνο του ορθού που έκαναν neoadjuvant χημειοθεραπεία ⁷⁷⁷⁸, ακόμη, <12 λεμφαδένες βρίσκουμε σε μεγάλες ηλικίες ⁷⁹ πρώιμους όγκους (Early-stage), χαμηλής διαφοροποίησης όγκους, και όγκους του αριστερού κόλου ⁶¹.

Έτσι φαίνεται ότι κλινικές, παθολογοανατομικές και μοριακές μεταβλητές συνεισφέρουν στο συνολικό αριθμό των λεμφαδένων που ανακτώνται για τους ασθενείς με ΚΠΕ-Ο, ανεξάρτητα από την τεχνική της χειρουργική εκτομής και την παθολογοανατομική καταμέτρηση (operator-independent variables). Σε μια τέτοια μελέτη ⁸⁰ υπήρξε μια αύξηση 1,09-fold (95% CI 1,13-1,05) στο συνολικό αριθμό των λεμφαδένων που ανακτήθηκαν για κάθε αύξηση κατά 10 cm στο μήκος του παρασκευάσματος (λογικό γιατί αυξάνεται ο αριθμός των επικολικών και παρακολικών λεμφαδένων κυρίως), δηλαδή οι D1 λεμφαδένες και ακόμα για κάθε αύξηση κατά 5 cm στο μέγεθος του όγκου, παρατηρήθηκε μια αύξηση 1,29-fold (1,14-1,46) στο συνολικό αριθμό των λεμφαδένων. Επίσης για καρκίνους του ανιόντος κόλου και για καρκίνους με μετάλλαξη KRAS (Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog), καθώς και για καρκίνους με αρνητικούς λεμφαδένες αυξήθηκε ο αριθμός των συνολικών λεμφαδένων που ανακτήθηκαν.

Ωστόσο, το όριο αυτό των 12 λεμφαδένων επιτυγχάνεται όχι πάντα στην καθημερινή πράξη, ιδία μετά την είσοδο της λαπαροσκοπικής κολεκτομής, παρόλο που κατάσταση έχει βελτιωθεί από το παρελθόν φθάνοντας σήμερα μέχρι και το 64% ⁶¹. Αυτό, ωστόσο, δεν επηρέασε την σταδιοποίηση σε διάφορες μελέτες. Ενώ οι αριθμοί των λεμφαδένων αυξήθηκαν συνεχώς τις τελευταίες δεκαετίες, το ποσοστό των θετικών λεμφαδένων παρέμεινε σχετικά σταθερό. Το γεγονός αυτό μαζί με άλλες ενδείξεις διατύπωσε αμφιβολίες ότι η υποσταδιοποίηση (understaging) είναι πράγματι η σωστή εξήγηση. Αρκετοί συγγραφείς υπέθεσαν ότι η ανοσολογική απάντηση θα μπορούσε να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο σε αυτό το πλαίσιο εξηγώντας την ικανότητα ανίχνευσης λεμφαδένων και την συμπεριφορά του όγκου. Περαιτέρω μελέτες αντιμετώπιση αυτού του ζητήματος είναι ανάγκη. Έτσι με βάση τα πορίσματα των κατευθυντηρίων οδηγιών σχετικά με τους ελάχιστους λεμφαδένες η χρήση της επικουρικής χημειοθεραπείας σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να επανεξεταστεί με βάση το κριτήριο των λεμφαδένων και μόνον . Επομένως, η σημασία του συνολικού αριθμού των λεμφαδένων σε μια κολεκτομή, θα πρέπει τουλάχιστον να ερμηνεύεται με προσοχή ⁶.

Συνεπώς ίσως πρέπει στο μέλλον να δοθεί περισσότερη σημασία στον συνολικό αριθμό των λεμφαδένων και σε αυτές τις διάφορες σχέσεις (μήκος παρασκευάσματος, μέγεθος όγκου, θέση όγκου, TNM stage, έτος διάγνωσης) που είναι ανεξάρτητοι μεταβλητοί παράγοντες (operator-independent predictors) του συνολικού αριθμού των λεμφαδένων.

Η εισαγωγή της έννοιας CME έχει φέρει αναστάτωση στην χειρουργική του ΚΠΕ για πολλούς λογούς όμως πρακτικά τονίζει την σημασία της ορθής κρίσης και τεχνικής, στη χειρουργική αντιμετώπιση του ΚΠΕ. Ωστόσο, σε αντίθεση με την έννοια του ΤΜΕ σε ΚΟ πολλοί υποστηρίζουν και μεταξύ αυτών και εμείς ότι η εκτομή του μεσοκόλου, διατηρώντας την ακεραιότητα του μεσεντερίου που κινητοποιείται κατά μήκος εμβρυολογικών πλάνων, αποτελεί βασικά καλή χειρουργική πρακτική και πρέπει να γίνεται από αξιόπιστους και έμπειρους χειρουργούς. Το δεύτερο δόγμα του CME, η υψηλή (κεντρική) απολίνωση των τροχοφόρων αγγείων με στόχο τη μεγιστοποίηση του λεμφαδενικού καθαρισμού και πρόληψη της τοπικής υποτροπής και τελικά βελτίωση της επιβίωσης, όπως υποστηρίζει το Erlangen group έχει άριστο ογκολογικό αποτέλεσμα με βελτίωση της τοπικής υποτροπής από το 6,5% στο 3,5%, με 5-ετή επιβίωση από το 82,1% στο 89,1% και ειδική της νόσου επιβίωση στο 91,4% σε στάδιο ΙΙ και 70,2% στο στάδιο ΙΙΙ ¹², είναι προς το παρόν αρκετά αμφίβολο, παρ’ όλους τους θιασώτες ^{6, 41} και τους αντιπάλους ^{14, 15, 17, 50, 81-86}. Ανάλογες επεμβάσεις έχουν προταθεί και για άλλους καρκίνους του πεπτικού με αποτυχημένα αποτελέσματα όσον αφορά την απώτερη επιβίωση.

Ήταν ίσως εμφανές από την εποχή του Halsted, ότι το μέλλον της Χειρουργικής Ογκολογίας βρίσκεται στην πιο ακριβή, βάσει απεικόνισης (image guided), λιγότερο επεμβατική και λιγότερο νοσηρή χειρουργική, ως αναπόσπαστο στοιχείο του μιας πολύπλευρης προσέγγισης και με βάση τις πιο πρόσφατες γνώσεις στη βιολογία του καρκίνου θεραπευτική πρακτική. Στον καρκίνο του παχέος εντέρου, διάφορες συγκριτικές κλινικές μελέτες επιβεβαίωσαν ότι το CVL, η εκτεταμένη vs. πιο συντηρητική τμηματική εκτομή, και ο εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός δεν βελτιώνουν την απώτερη έκβαση, και στο μέλλον θα έχουμε περισσότερες πληροφορίες επί του θέματος. Αν και η CME κολεκτομή μπορεί να αυξήσει το αριθμό των λεμφαδένων και ως εκ τούτου τη βελτίωση της σταδιοποίησης, οποιοδήποτε όφελος επιβίωσης είναι πολύ απίθανο, δεδομένου ότι η σχέση που συχνά παρατηρείται μεταξύ αριθμού λεμφαδένων και επιβίωσης σε ΚΠΕ δεν είναι σχεδόν σίγουρα αιτιώδης αλλά σχετίζεται με μια σειρά κλινικών, βιολογικών, παθολογοανατομικών και χειρουργικών παραγόντων. Τέλος, η εφαρμογή του CME ως μέθοδος ρουτίνας ενέχει τον κίνδυνο της σημαντικής νοσηρότητας και θνητότητας όπως έχουμε ήδη προαναφέρει. Επομένως, ελλείψει στοιχείων από τυχαιοποιημένες μελέτες με τελικά ερωτήματα, όχι των αριθμό των λεμφαδένων αλλά την επιβίωσή και μέχρι την εκτέλεση τέτοιων μελετών η CME κολεκτομή πρέπει να θεωρείται υπό έρευνα.

Ταπεινή μας άποψη είναι, ότι από τις δυο υπάρχουσες ιστορικές θεωρίες για την επέκταση (εξάπλωση) ενός επιθηλιακού καρκίνου:

1. την θεωρία του Halsted (stepwise spread model) ^{87, 88} που πιστεύει ότι οι λεμφαδενικές μεταστάσεις προηγούνται (χρονικά αλλά και χωρικά) των απομεμακρυσμένων μεταστάσεων και οι λεμφαδενικές μεταστάσεις θεωρούνται ως προσωρινή «εμπόδια» ή «φωλιές καρκίνου, εκκολαπτήρια» που τελικά θα δώσουν περαιτέρω μεταστάσεις κεντρικά στην λεμφική οδό ή/και στη συστηματική κυκλοφορία ¹⁴.
2. την θεωρία του Fisher (parallel spread model) ^88-90που θεωρεί ότι οι απομακρυσμένες μεταστάσεις εμφανίζονται πολύ νωρίς στην τη φυσική ιστορία της νόσου ¹⁴ (αιματογενής οδός) .

κυριαρχεί η δεύτερη και πιθανότατα στον ΚΠΕ-Ο συνυπάρχουν και οι δυο. Υποθέτοντας ότι το πρώτο σενάριο είναι το πραγματικό, με τις προσπάθειες εκτεταμένου λεμφαδενικού καθαρισμού μπορεί να αποφευχθεί η περαιτέρω εξάπλωση του όγκου και ως αποτέλεσμα να έχουμε όφελος επιβίωσης και σε αυτό βασίζεται η χειρουργική θεραπεία σήμερα του ΚΠΕ. Όμως, αν πάρουμε το δεύτερο σενάριο τότε, οι λεμφαδενικές μεταστάσεις θεωρούνται ως δείκτης της βιολογικής συμπεριφοράς και του κακοήθους δυναμικού της νόσου και οι προσπάθειες εκτεταμένου λεμφαδενικού καθαρισμού, δεν θα επηρεάσουν την επιβίωση προς το καλύτερο ⁹¹. Για αυτή την συνύπαρξη, έχουμε πάρα πολλές αποδείξεις, ερευνητικές και στην καθημερινή μας κλινική πράξη και δεν νομίζουμε ότι πρέπει να επεκταθούμε εδώ με βιβλιογραφικές αναφορές (ποτέ στην θεωρία του καρκίνου δεν υπάρχει μόνο ένας δρόμος αλλά πολλοί). Μπορείτε να δείτε μια πολύ ωραία κριτική θεώρηση αυτών για τον ΚΠΕ από τους Willaert W et al ¹⁴.

Στο σύνολό τους, αυτά τα στοιχεία υποδηλώνουν ότι η λεμφαδενική επέκταση στον ΚΠΕ είναι φαινόμενο που μάλλον συμβαίνει νωρίς κατά τη εξέλιξη του όγκου αλλά και σαφέστατα είναι και σταδιακό. Ως εκ τούτου, οι χειρουργικές προσπάθειες με εκτεταμένους λεμφαδενικούς καθαρισμούς είναι απίθανο να επηρεάσουν τον κίνδυνο της συστηματικής εξάπλωσης και άρα την συνολική επιβίωση, όμως είναι σίγουρο ότι βελτιώνουν την τοπικοπεριοχική νόσο και βελτιώνουν την τοπική υποτροπή.

Έτσι οδηγούμεθα στο συμπέρασμα ότι τα κύρια μοντέλα εξάπλωσης του ΚΠΕ είναι τουλάχιστον δύο και με βάση τα μοντέλα αυτά η σημερινή θεραπεία του ΚΠΕ του ορθού είναι πολύπλευρη και έχει βασική θεραπεία, την καλή χειρουργική θεραπεία (conventional colectomy με καλό λεμφαδενικό καθαρισμό η full CME ανάλογα όποιον μπορεί ο χειρουργός) και καλή συστηματική και τοπικοπεριοχική αντιμετώπιση των μεταστάσεων (multidisciplinary). Αν αυτό γίνει για όλους τους ασθενείς με την κολεκτομή CME (full) είναι προς απόδειξη.

Συνεπώς, θεωρούμε ότι αυτή η εκτομή (CME) κατευθύνει την χειρουργική μας πρακτική, με τον λεμφαδενικό καθαρισμό να γίνεται όσο πιο κοντά στην έκφυση των αγγείων (feeding vessels) μπορούμε, πρέπει όμως να τονίσουμε ξανά ότι αυτό το σημείο είναι ακόμα σημείο διαφωνιών μια και οι θιασώτες της εκτεταμένης επέμβασης (ακριβώς στην έκφυση των αγγείων, full CME το λέμε εμείς) ^{12, 51} αναμετρούνται με λίγο πιο συντηρητικές απόψεις (κλασική κολεκτομή με εκτομή λεμφαγγειακού ιστού λίγο πριν την έκφυση των αγγείων, “standard” ή conventional colectomy το λέμε εμείς)^{11, 65} που κατά την γνώμη μου σωστά πρεσβεύουν ότι το full CME, συνοδεύεται με μια αυξημένη θνητότητα 3,1% ¹² και όχι καμμιά βελτίωση στα απώτερα αποτελέσματα ^{11, 13, 14, 63, 92}

Όσον αφορά δε το μήκος του παρασκευάσματος πιστεύουμε, ότι το συνολικό μήκος ενός παρασκευάσματος κολεκτομής πρέπει να είναι > 20 cm μια και μικρότερα παρασκευάσματα (< 20 cm) οδηγούν σε < 12 λεμφαδένες. Με μήκος παρασκευάσματος > 20 cm έχουμε πιθανότατα των απαιτούμενο αριθμό λεμφαδένων εστί ώστε να ελαττώνουμε τον κίνδυνο της επικουρικής χημειοθεραπείας σε ασθενείς (< 12 λεμφαδένες ) σταδίου ΙΙ, και όπου δεν χρειάζεται ⁶¹.

 

Ο λεμφαδένας φρουρός (SLN) στον ΚΠΕ-Ο

Η έννοια της βιοψίας SLN ως μια λιγότερο νοσηρή εναλλακτική λύση για τον λεμφαδενικός καθαρισμό έχει αποκτήσει κάποιους οπαδούς, λόγω της αποδεδειγμένης συμβολής του στον καρκίνο του μαστού και το μελάνωμα, αλλά η χρησιμότητά της για άλλους τύπους όγκων όπως τον ΚΠΕ-Ο, δεν έχει ακόμη αποδειχθεί. Μέχρι περαιτέρω πληροφορίες να είναι διαθέσιμες, η χαρτογράφηση SLN δεν πρέπει να θεωρείται μια τυπική προσέγγιση στον λεμφαδενικό καθαρισμό του ΚΠΕ-Ο.

 

Στάδιο IV ΤΝΜ και λεμφαδενικές μεταστάσεις

Ο ΚΠΕ-Ο μπορεί να δώσει λεμφαγγειακή επέκταση σε ασυνήθιστες θέσεις σε ορισμένες περιπτώσεις. Εξέταση ΚΠΕ του ανιόντος κόλου έδειξε ότι η κατεύθυνση της λεμφικής ροής μπορεί να είναι δύσκολο να καθοριστεί, πιθανόν εξαιτίας αγγειακών παραλλαγών και έτσι μια ευρύτερη κολεκτομή δικαιολογείται ως συμβιβαστική λύση ^{6, 57}.

Έτσι διάφορες μελέτες μας λένε ότι η δεξιά κολική αρτηρία (ΔΚΑ) είναι παρούσα στο 13% ⁶η κατά άλλους στο 27-54% ^{93, 94}. Η ειλεοκολική αρτηρία (ΕΚΑ, ICA) εκφύεται πίσω από την ΑΜΦ στο 63-79 % ^{93, 94}. Έτσι σύμφωνα με την full CME προσέγγιση των Γερμανών του Erlangen ¹² και με τις ανάλογες παρασκευές του μεσοκόλου και την κινητοποίηση του προς τα αριστερά και πάνω μπορούμε να έχουμε έκθεση της έκφυσης της αρτηρίας από την ΑΜΑ (Εικ) και έτσι να έχουμε την πλήρη εκτομή του μεσοκόλου σε αυτό το σημείο (κέρδος σε μήκος αρτηρίας 28 mm) ^{6, 93, 94}. Όμως αυτή η εκτομή είναι αχρείαστη κατά τους Ιάπωνες (απολινώνουν τις αρτηρίες στην δεξιά ημικολεκτομή έμπροσθεν της ΑΜΦ) και είναι από τα κομβικά σημεία που η full CME colectomy των Γερμανών δεν είναι δημοφιλής μια και οι παρασκευές αυτές δίνουν νοσηρότητα και καμμιά φορά θνητότητα στην επέμβαση. Φλεβικές ανωμαλίες είναι επίσης συχνές ειδικά κατά την συμβολή των γαστροεπιπλοϊκών και κολικών φλεβών ^{95, 96} όμως η ριζική εκτομή των φλεβών δεν έχει ιδιαίτερη σημασία συγκρίνοντας την με την εκτομή των αρτηριών και έτσι η φλέβα του Henle (gastrocolic trunk) δεν είναι απαραίτητο να εκτέμνεται ⁶.

Ειδικά για τον ΚΠΕ, έχει παρατηρηθεί ότι σε σπάνιες περιπτώσεις, επικουρικά η ανώμαλα αγγεία, μπορεί να συνδέουν την δεξιά κολική καμπή και την υποπυλωρική περιοχή όπως επίσης και ότι υπάρχουν αγγεία στο πίσω μέρος του επιπλόου που ενδεχομένως συνδέουν το μείζων τόξο του στομάχου, το μεσόκολο και την περιτονία του επιπλόου ⁶. Οι υποπυλωρικοί και γαστροεπιπλοϊκοί λεμφαδένες δεν θεωρούνται μέρος του συστήματος του παχέος εντέρου, ωστόσο, μεταστάσεις στους υποπυλωρικούς λεμφαδένες εντοπίστηκαν στο 1,1 – 3,8% των περιπτώσεων όταν εξετάστηκε η λεμφική παροχέτευση του ανιόντος και εγκαρσίου κόλου ⁵⁷. Ομοίως, τα γαστροεπιπλοϊκά αγγεία φαίνεται να έχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις, σε ΚΠΕ του δεξιού και του εγκαρσίου κόλου, στο 4% των περιπτώσεων, ως επί το πλείστον σε προχωρημένη νόσο και έτσι η εκτομή τους προφανώς σε αυτές τις καταστάσεις μπορεί να είναι ευεργετική⁶.

Το σκεπτικό αυτό αμφισβητείται από μερικούς που πιστεύουν ότι πρέπει να γίνεται λεμφαδενικός καθαρισμός σε αυτούς μόνο εάν είναι ύποπτοι για μεταστάσεις ⁵⁷. Ωστόσο, όταν πρόκειται περί προχωρημένης νόσου (στάδιο T3c-d ή Τ4), ο λεμφαδενικός καθαρισμός είναι απαραίτητος μαζί με τους λεμφαδένες μπροστά από την κεφαλή του παγκρέατος ⁶ σύμφωνα με το σκεπτικό του CME. Ομοίως, με προχωρημένους όγκους του εγκαρσίου κόλου (συμπεριλαμβανομένης της της ηπατικής καμπής) όπου η λεμφαδενική διασπορά εκτός από τα δεξιά γαστροεπιπλοϊκά αγγεία και την υποπυλωρική περιοχή μπορεί να φθάσει μέχρι τον ηπατο12/λικό σύνδεσμο και τον σπλήνα από την αντίθετη πλευρά, μια και έχει αναφερθεί ότι αυτός ο λεμφαδενικός καθαρισμός έχει σχετικά καλύτερη πρόγνωση σε σύγκριση με άλλες απομακρυσμένες μεταστάσεις ⁹⁷.

Σήμερα λοιπόν, η τάση είναι να κάνουμε κολεκτομή στον ΚΠΕ-Ο με μια ριζική (D3) κολεκτομή και είτε να αφαιρούμε τις μεταστάσεις, ταυτόχρονα ή σε μεταγενέστερο χρόνο, για να επιτευχθεί μια R0 εκτομή. Εάν αυτό είναι αδύνατο, μια παρηγορητική εκτομή του παχέος εντέρου είναι πιθανώς ευεργετική ⁹⁸. Θα πρέπει δε να υπενθυμίσουμε, ότι το 27% των όγκων εκτομή του παχέος εντέρου με στάδιο IV TNM δεν παρουσιάζουν σημεία και συμπτώματα λεμφικής διασποράς, παρά το γεγονός ότι οι συνέπειες για την πρόγνωση είναι άγνωστες ^{6, 99}.

 

Κολεκτομές (είδη)

Διαφωνίες στις κολεκτομές (γεωγραφικές και προσωπικές απόψεις) αλλά σύμφωνες με την γενική έννοια του CME ^6 8.

⁸Το κομμάτι αυτό μπήκε για να βοηθήσει νεότερους χειρουργούς που πολλές φορές διαβάζουν αυτά τα κείμενα μια και ανάλογα δεν έχω βρει να υπάρχουν στην ελληνική βιβλιογραφία να διαλέξει την σωστή κολεκτομή για τον ασθενή τους ειδικά στην αρχή της εκπαίδευσης τους.

Όπως είδαμε και πιο πάνω υπάρχουν πολλές διαφορές στην ονοματολογία και προσέγγιση των Ιαπώνων από τους Γερμανούς, τους Αμερικάνους και γενικά στο Δυτικό κόσμο. Αυτό φέρνει σύγχυση σε όλους μας μια και ερμηνεύουμε διαφορετικά όμοια πράγματα.

Υπάρχει επίσης, και ένα άλλο σημείο σύγχυσης που αφορά ορθοσιγμοειδική καμπή, δηλαδή που είναι και πως ορίζεται. Εμείς έχουμε ορίσει ότι το σιγμοειδές γίνεται ορθό στην ορθοσιγμοειδική καμπή (συμβολή) και πρέπει να περιγράψουμε μερικούς κανόνες που ισχύουν στην Δύση και την Ιαπωνία ⁶.

1. Αυτή η ορθοσιγμοειδική συμβολή για του Ιάπωνες είναι έναντι των S1-2 σπονδύλων ενώ για τον Δυτικό κόσμο έναντι του ακρωτήριου των μαιευτήρων, sacral promontory) (Εικ. 23) .
2. Ορθό
   1. Στην Δύση, το ορθό τελειώνει στα 15 cm περίπου από το πρωκτικό στόμιο η χείλος (anal verge) και η ορθοσιγμοειδική συμβολή ορίζεται αυθαίρετα ως η περιοχή που είναι από το ακρωτήριο των μαιευτήρων (sacral promontory) ως την αρχή του ορθού (που ήδη ορίστηκε ότι τελειώνει 15 cm πάνω από το πρωκτικό χείλος (anal verge).
   2. Στην Ιαπωνία, n απόσταση από το πρωκτικό στόμιο η χείλος (anal verge) μέχρι το κατώτερο όριο του S2 είναι στα 12 cm και η ανάκαμψη του περιτοναίου στα 8 cm, και αυτό είναι το κατώτερο ορθό (κάτω από την ανάκαμψη του περιτοναίου), το ανώτερο ορθό είναι στα 4 cm πάνω από την ανάκαμψη συνεπώς μεταξύ 8 και 12 cm από το πρωκτικό στόμιο η χείλος (anal verge). Έτσι είναι φανερό ότι οι μετρήσεις είναι διαφορετικές και θεωρείται ότι στην Δύση το ορθό είναι μακρύτερο μια και τελειώνει στα 15 cm από το πρωκτικό στόμιο η χείλος (anal verge) με την απόσταση στα 7–11 cm από το πρωκτικό στόμιο η χείλος (anal verge) να το ονομάζουμε μεσοορθό (midrectum).
3. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι οι Ιάπωνες μετρούν από το κέντρο του όγκου και στη Δύση από την περιφέρεια του όγκου άρα μετράμε τις αποστάσεις διαφορετικά.
4. Σε Ιαπωνία και Δύση οι ορισμοί αυτοί είναι με το άκαμπτο πρωκτοσκόπιο (rigid)

Έτσι αν 3 cm από το ορθοσιγμοειδές (και μεσοσιγμοειδές) κάτω από το περιφερικό όριο του όγκου εκταμούν τότε έχουμε κολεκτομή σύμφωνα με τις Ιαπωνικές οδηγίες (που λένε 5 cm από το κέντρο του όγκου, cm rule) ¹⁰⁰ άρα περίπου 3 cm από την περιφέρεια του όγκου (βλέπε «ΚΠΕ στην Ορθοσιγμοειδική καμπή» σύμφωνα με τις Ιαπωνικές οδηγίες). Στη Δύση πιστεύουμε ότι η απόσταση αυτή πρέπει να είναι 5 cm από την περιφέρεια του όγκου (5 cm μήκος εντέρου και 5 cm μεσόκολο) και ακόμα ότι τα 3 cm δεν είναι αρκετά ^{16, 100, 101}.

Ακόμα σε μικρούς όγκους και δη σε λαπαροσκοπικές κολεκτομές πρέπει απαραίτητά στην προεγχειρητική κολονοσκόπηση να μαρκάρουμε του όγκους αυτούς με μελάνι (πχ Indigo carmine) σε 3 τουλάχιστον περιοχές κυκλικά στον όγκο έτσι ώστε να μην εκτέμνουμε τμήματα ορθού που δεν χρειάζεται μια και η διατήρηση όσο περισσοτέρου ορθού μπορούμε έχει και καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα ⁶. (Εικ. 24)

Εικόνα 23: Οβελιαία τομή ΑΤ (CT) ιερού οστού (αριστερά) δείχνει τις μεγάλες δομές. Το ακρωτήριο των μαιευτήρων (A) (sacral promontory), η δεσπόζουσα κοίλη κυρτότητα του ιερού (B), η προς τα εμπρός καμπυλότητα του τον κόκκυγα (C), οι ανώτερες αρθρικές αποφύσεις του πρώτου ιερού τμήματος (εικόνα δεξιά CT, D), και το ιερό κανάλι, που είναι η συνέχεια του σπονδυλικού σωλήνα της σπονδυλικής στήλης (κίτρινα βέλη). Από http://incolors.club/collectionsdwn-sacral-promontory-lateral-view.htm

Εικόνα 24: Tattooing του όγκου με κολονοσκόπηση και πως φαίνεται κατά το χειρουργείο σε μια σιγμοειδεκτομή.

 

ΚΠΕ στο Δεξιό παχύ έντερο⁹. (Δεξιά ημικολεκτομή, ΔΗΚ).

⁹ Εδώ βλέπετε ότι δεν υπάρχει αναφορά στην δεξιά κολική αρτηρία (ΔΚΑ) που δεν είναι σταθερό αγγείο συνεπώς, αν υπάρχει, πάντα απολινούται όπως και η ΕΚΑ.

• Τυφλό και περιφερικό ανιόν κόλον (κύρια τροφική αρτηρία η ειλεοκολική αρτηρία, ΕΚΑ)
  • Ευρώπη (E): τυπική δεξιά ημικολεκτομή που είναι δεξιά ημικολεκτομή με απολίνωση του δεξιού κλάδου της μέσης κολικής αρτηρίας (ΜΚΑ) με λεμφαδενικό καθαρισμό στην δεξιά πλευρά της ΜΚΑ. Η ειλεοκολική αρτηρία (ΕΚΑ, ICA) απολινούται στο επίπεδο της ΑΜΦ. (Εικ. 25)
    • αν υπάρχει κλινική υποψία για λεμφαδένες θετικούς πέραν του σημείου αυτού πρέπει να συνεχίζουμε όπως στο full CME (που είναι λεμφαδενικός καθαρισμός μέχρι την έκφυση της ΕΚΑ.)
  • Ιαπωνία (J): εκτομή ανάλογα με το κανόνα των Ιαπωνικών οδηγιών (the cm-rule) και ανάλογα με τις αρτηρίες. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός δεν περνάει το επίπεδο της ΚΜΦ .
• Περιφερικό ανιόν κόλον
  • E.: ως άνω για Ε (τυπική δεξιά ημικολεκτομή).
  • J: ως άνω για J, εάν όμως η ΜΚΑ είναι σε απόσταση μικρότερη των 10 cm ο δεξιός κλάδος απολινούται και είναι ίδια με μια Ευρωπαϊκή τυπική δεξιά ημικολεκτομή.

Εικόνα 25: Σχήμα δεξιάς ημικολεκτομής για ΚΠΕ (η απολίνωση αρτηριών και φλεβών κοντά στην έκφυση τους σύμφωνα με την conventional colectomy (μαύρες συνεχόμενες γραμμές). Οι κόκκινες γραμμές δείχνουν την απολίνωση των αρτηριών της κολεκτομής σύμφωνα με το full CME. Φυσικά οι φλέβες απολινούνται όπως στις μαύρες γραμμές μια και η ΑΜΦ είναι πάνω και επί τα εκτός της ΑΜΑ. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός γίνεται μέχρι και δεξιά της μέσης κολικής αρτηρίας (ΜΚΑ). Η εκτομή του επιπλόου πολλές φορές είναι απαραίτητη λόγω τοπικών συνθηκών και τεχνικών προβλημάτων (διήθηση η επαφή με τον όγκο, δύσκολη ανατομία κλπ.) για ΚΠΕ στο ανιόν κόλον, τις κολικές καμπές, το εγκάρσιο κόλον, αλλά στις απλές περιπτώσεις δεν χρειάζεται να εκτέμνεται μια και η αιμάτωση του δεν έχει εμβρυολογική σχέση με αυτή του παχέος εντέρου, απλά αποκολλάται από το εγκάρσιο κόλον. (Εικ. 25α). Πολλές φορές το επίπλουν είναι χρήσιμο για κάλυψη του περιτοναϊκού χάσματος της πυέλου όπως στη χαμηλή πρόσθια εκτομή (ΧΠΕ) η στην κοιλιοπερινεϊκή εκτομή. Κλασική τέτοια κολεκτομή στις κάτω φωτογραφίες.  

 

ΚΠΕ στην Ηπατική καμπή και δεξιό εγκάρσιο κόλον¹⁰ (Εκτεταμένη ΔΗΚ)

¹⁰ Εδώ βλέπετε ότι δεν υπάρχει αναφορά στην δεξιά κολική αρτηρία (ΔΚΑ) που δεν είναι σταθερό αγγείο, συνεπώς αν υπάρχει, πάντα απολινούται όπως και η ΕΚΑ

 

• E.: εκτεταμένη δεξιά ημικολεκτομή (Extended right hemi-colectomy) συμπεριλαμβανομένης της ΜΚΑ με προϋποθέσεις
  • Αναστόμωση tension-free στο αριστερό εγκάρσιο
  • Ψηλαφητές σφύζεις στην επιχείλιο από την αριστερή κολική αρτηρία η άλλους κλάδους (δική μου επισήμανση)
  • Μερικοί κάνουν και λεμφαδενικό καθαρισμό στα πρώτα 10 cm των δεξιών γαστροεπιπλοϊκών αγγείων, των υποπυλωρικών λεμφαδένων και των λεμφαδένων ύπερθεν της κεφαλής του παγκρέατος.
• J.: τυπική δεξιά ημικολεκτομή με απολίνωση του δεξιού κλάδου της ΜΚΑ αν η ΜΚΑ είναι > 10 cm μακριά από τον όγκο. Αν είναι 10 cm από τον όγκο η ΜΚΑ τότε γίνεται τυπική δεξιά ημικολεκτομή με απολίνωση του δεξιού κλάδου της ΜΚΑ και ακόμα 5 cm εγκαρσίου κόλου προς τα αριστερά αλλά διατηρείται το στέλεχος της ΜΚΑ και ο αριστερός κλάδος. Εκτομή της δεξιάς κολικής αρτηρίας γίνεται αν είναι σε απόσταση < 10 cm Από τον όγκο. Φυσικά ο λεμφαδενικός καθαρισμός στα δεξιά της ΜΚΑ είναι απαραίτητος   

Εικόνα 25β: Εκτεταμένη δεξιά ημικολεκτομή με διάφορες φωτογραφίες και απολινώσεις αγγείων κατά CME (courtesy Ιωάννης Καραβοκυρός).

 

ΚΠΕ στο Εγκάρσιο κόλον (Εκτεταμένη ΔΗΚ, ή Εγκαρσιεκτομή)

• E: εκτομή του δεξιού και του εγκαρσίου κόλου η μόνο του εγκαρσίου κόλου κατά άλλους, και φυσικά απαραίτητα της ΜΚΑ στην έκφυση της. Όποια εκτομή και αν επιλεγεί (Εικ. 26) πρέπει:
  • η αναστόμωση να έχει καλή αιμάτωση με σφύζεις στην επιχείλιο αρτηρία και από τις δυο πλευρές.
  • μερικοί συνοδεύουν την επέμβαση με λεμφαδενικό καθαρισμό (εκτομή) των αριστερών γαστροεπιπλοϊκών αγγείων αν ο όγκος είναι στο αρ. εγκάρσιο η την αριστερή κολική καμπή πράγμα που με βρίσκει απόλυτα σύμφωνο όπως και εκτομή τυχόν λεμφαδένων κατά μήκος του κάτω χείλους του περιφερικού παγκρέατος.
• J: εκτομή του εγκαρσίου κόλου σύμφωνα με τον cm-rule και φυσικά απολίνωση της ΜΚΑ στην έκφυση της.
• Η δική μας προτίμηση για όγκους τους εγκαρσίου και ειδικά πέραν της δεξιάς κολικής (ηπατικής καμπής) είναι η υφολική κολεκτομή με αναστόμωση στο κατιόν κόλον και λεμφαδενικό καθαρισμό σύμφωνα με τα ως άνω (Ε και J).

 

Εικόνα 26: Η εγκαρσιεκτομή (transverse colectomy) είναι μια επέμβαση που γίνεται σπάνια μια και ο ΚΠΕ στην περιοχή αυτή, είναι είτε στο δεξιό είτε στο αριστερό εγκάρσιο κόλον, και έτσι οι συνήθεις κολεκτομές είναι εκτεταμένες δεξιές η αριστερές ημικολεκτομές αντίστοιχα, με στόχο τον καλό λεμφαδενικό καθαρισμό. Η αληθής εγκαρσιεκτομή πρακτικά περιλαμβάνει την πλήρη εκτομή της μέσης κολικής αρτηρίας και ανάλογα άλλων αρτηριών όπως πχ της δεξιάς κολικής αρτηρίας. Γενικά η εγκαρσιεκτομή είναι μια επέμβαση που αποφεύγουμε μια και πιο πολλά προβλήματα δημιουργεί παρά λύνει. Ο ΚΠΕ ακριβώς στο κέντρο του εγκαρσίου είναι η κύρια ένδειξη για την επέμβαση αυτή (Εικ. 26). Ωστόσο, ο χειρουργός πρέπει να διασφαλίσει ότι ο λεμφαδενικός καθαρισμός είναι επαρκής και ότι δεν υπάρχει τάση στην αναστόμωση. Αν δεν ικανοποιείται κάποιος από αυτούς τους παράγοντες, ο ασθενής τότε πρέπει να υποβάλλεται καλύτερα σε εκτεταμένη δεξιά ή αριστερά ημικολεκτομή (Εικ. 26) η και σε κάποια μορφή υφολικής κολεκτομής η και ολικής κολεκτομής (με ειλεοσιγμοειδική η ειλεοορθική αναστόμωση αντίστοιχα) που είναι γενικά καλές και λειτουργικές επεμβάσεις και ειδικά η πρώτη (υφολική κολεκτομή) (Εικ. 26) και τις χρησιμοποιούμε σε σύγχρονους όγκους του παχέος εντέρου και σε άλλες καλοήθεις παθήσεις.

 

ΚΠΕ στην Αρ. Κολική καμπή και το Κατιόν κόλον (Αριστερή ημικολεκτομή, ΑΗΚ)

• E.: αριστερή ημικολεκτομή μέχρι την έκφυση της αριστερής κολικής αρτηρίας (ΑΚΑ, LCA), η ακόμα πιο περιφερικά αν χρειαστεί στην πρώτη σιγμοειδική αρτηρία και κεντρικά, απολίνωση του αρ. κλάδου της ΜΚΑ. Πολλές φορές είναι απαραίτητη η τυπική αριστερή ημικολεκτομή που απαιτεί την απολίνωση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας (ΚΜΑ) 1 cm από την αορτή και φυσικά εκτομή και του σιγμοειδούς. Η κάτω μεσεντέριος φλέβα (ΚΜΦ) απολινούται κοντά στο κάτω χείλος του παγκρέατος (η κοντά στον σύνδεσμο του Treitz).Η επέμβαση αυτή, η τυπική αριστερή ημικολεκτομή, είναι και η δική μας προτίμηση. (Εικ. 27)
• J.: εκτομή ανάλογα μα τους κανόνες του cm rule και η ΑΚΑ απολινούται ως άνω με τον αντίστοιχο λεμφαδενικό καθαρισμό κεντρικά 1 cm μακριά της αορτής.

Εικόνα 27: Αριστερή ημικολεκτομή, είναι η πρέπουσα επέμβαση για ΚΠΕ στο αριστερό εγκάρσιο κόλον, στην σπληνική καμπή, και το κατιόν κόλον. Στους περισσότερους όμως ασθενείς η επέμβαση είναι η τυπική αρ. ημικολεκτομή και ίσως ακόμη μεγαλύτερη και ποιο σύμφωνη με τις αρχές το full CME (κόκκινες γραμμές). Η εικόνα αυτή απεικονίζει την εκτεταμένη εκτομή του αριστερού κόλου για ΚΠΕ. Σημειούται η απολίνωση της ΚΜΑ κοντά στην αορτή και η απολίνωση της ΚΜΦ κοντά στο κάτω χείλος του παγκρέατος. Το επίπλουν αποκολλάται από το εγκάρσιο κόλον στις περισσότερες εκτομές (Εικ). Ωστόσο, όταν το επίπλουν εμπλέκεται με τον ΚΠΕ τότε πρέπει να εκτέμνεται en bloc με το αριστερό κόλον αφού διαιρεθεί από τα αριστερά γαστροεπιπλοϊκά αγγεία κατά μήκος του μείζονος τόξου του στομάχου. Τελείται εικόνα με αρ ημικολεκτομή που έχει αφαιρεθεί o όγκος (κύκλος)και η προηγηθείσα δεξιά εγκαρσιοστομία (τετράγωνο). Το βέλος δείχνει την αρ κολική καμπή.

 

Παράπλευρη αρτηριακή κυκλοφορία στο παχύ έντερο

Πρέπει αν σημειώσουμε την ιδιαιτερότητα του αριστερού κόλου όσον αφορά την ισχαιμία μια και η αιμάτωση του παχέος εντέρου μετά από κολεκτομή είναι κριτικό σημείο της επέμβασης αριστερής ημικολεκτομής.

Η παράπλευρη κυκλοφορία του παχέος εντέρου φαίνεται στην εικόνα 28 και είναι εμφανές ότι ο Αλλήρειος τρίποδας (celiac axis) και η ΑΜΑ (SMA) επικοινωνούν μέσω των παγκρεατοδωδεκαδακτυλικών αρτηριών κυρίως (1). Η ΚΜΑ (IMA) και η ΑΜΑ (SMA) επικοινωνούν με την επιχείλιο (marginal) αρτηρία του Drummond (2) και την αρτηρία (meandering mesenteric artery) η άλλως τόξο του Riolan (Arc of Riolan)(3). H επιχείλιος αρτηρία του Drummond είναι η κύρια παράπλευρη κυκλοφορία και καλύπτει όλο το μήκος του παχέος εντέρου. Η meandering mesenteric αρτηρία όμως δεν είναι σταθερή και πολλές φορές απουσιάζει. Άλλη περιοχή παράπλευρης κυκλοφορίας είναι οι αναστομώσεις μεταξύ άνω αιμορροϊδικών και μέσω αιμορροΐδων αρτηριών με τις έσω λαγόνιες αρτηρίες (4). Οι περιοχές που είναι ευαίσθητες στην ισχαιμία και οι αναστομώσεις εκεί πρέπει να αποφεύγονται είναι εκεί που συναντώνται τα μεγάλα αγγεία του παχέος εντέρου, η σπληνική καμπή και η ορθοσιγμοειδική συμβολή (Α, Β)

• Σπληνική καμπή: η επιχείλιος αρτηρία του Drummond είναι συχνά πολύ μικρή σε διάμετρο και στο 11% των ασθενών δεν δίνει αγγεία στο παχύ έντερο (vasa recta) σε ένα μήκος 1-3 cm ¹⁰². Το Griffiths’ point ορίζεται ως η περιοχή αναστόμωσης του ανιόντος κλάδου της ΑΚΑ με την επιχείλιο αρτηρία του Drummond. Η περιοχή δεν αιματούται καλά συνεπώς αναστομώσεις που γίνονται κοντά στην περιοχή αυτή είναι προβληματικές και πρέπει να αποφεύγονται. Η ίδια η σπληνική καμπή είναι ευάλωτη σε ισχαιμική κολίτιδα για τον ίδιο λόγο.
• Ορθοσιγμοειδική καμπή: μια άλλη περιοχή που είναι επιρρεπής στην ισχαιμία είναι το Sudeck’s point, που ορίζεται ως η περιοχή που ο κατιόν κλάδος της ΚΜΑ αναστομούται με την άνω αιμορροϊδική αρτηρία ^{103, 104}. Η ίδια η ορθοσιγμοειδική συμβολή είναι ευάλωτη σε ισχαιμική κολίτιδα για τον ίδιο λόγο

Εικόνα 28: Η παράπλευρη κυκλοφορία στο παχύ έντερο και οι περιοχές δυνητικά ευαίσθητες σε ισχαιμία.

 

ΚΠΕ στο Σιγμοειδές κόλον (Σιγμοειδεκτομή)

• E.: τυπική σιγμοειδεκτομή με απολίνωση της ΚΜΑ (IMA) σε απόσταση 1 cm από την αορτή με αναστόμωση στην ορθοσιγμοειδική καμπή με τον λεμφαδενικό καθαρισμό να γίνεται 1 cm από την αορτή (και δική μας προτίμηση) (Εικ. 29).
• J.: εκτομή σιγμοειδούς με απολίνωσης της ΚΜΑ περιφερικά της ΑΚΑ (LCA) και αναστόμωση στην ορθοσιγμοειδική καμπή με τον λεμφαδενικό καθαρισμό να γίνεται 1 cm από την αορτή.   

ΚΠΕ στην Ορθοσιγμοειδική καμπή (σιγμοειδεκτομή)

• E.: σιγμοειδεκτομή ως άνω για Ε αλλά περιφερικά τουλάχιστον 5 cm από τον όγκο (και δική μας προτίμηση).
• J.: σιγμοειδεκτομή ως άνω για J αλλά περιφερικά τουλάχιστον 3 cm από τον όγκο.   

Εικόνα 29: Σιγμοειδεκτομή. To σημείο της απολίνωσης με πράσινη γραμμή (κάτω από την ΑΚΑ) είναι σύμφωνο με την Ιαπωνική κολεκτομή. Όταν ο ΚΠΕ-Ο είναι χαμηλά στην ορθοσιγμοειδική καμπή τότε η επέμβαση αλλάξει ελαφρά χαρακτήρα και επικινδυνότητα και ονομάζεται χαμηλή προσθία εκτομή (low anterior resection, LAR) μια και εκτέμνεται τμήμα του ανώτερου ορθού για αν επιτευχθούν τα όρια εκτομής που πρέπει (τελευταίες 2 εικόνες). Περαιτέρω με το είδος της επέμβασης αυτής θα ασχοληθούμε στον καρκίνο του ορθού.  

 

Ο Ρόλος της λαπαροσκοπικής κολεκτομής

Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής κολεκτομής είναι ανερχόμενος και τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδομένα συνιστούν ότι σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών αποτελεί αποδεκτή χειρουργική τεχνική, γιατί συγκρινόμενη με την κλασική ανοικτή κολεκτομή, εμφανίζει συγκρίσιμα ιστολογικά χαρακτηριστικά, ογκολογική ριζικότατα και άμεσα και απώτερα αποτελέσματα. Όμως εδώ χρειάζεται καλή επιλογή ασθενών όπως πχ ασθενείς με μη αποφρακτικούς όγκους, χωρίς διάτρηση, και όχι τοπικά προχωρημένους σε ασθενείς χωρίς προηγούμενες επεμβάσεις στην κοιλία.

Αν και η CME κολεκτομή φαίνεται να είναι μια ασφαλής διαδικασία σε έμπειρα χέρια, θα πρέπει να σημειωθεί ότι υψηλή απολίνωση των αγγείων μπορεί να αυξήσει σημαντικά τον κίνδυνο αιμορραγίας. Συγκεκριμένα, οι τεχνικές απαιτήσεις της λαπαροσκοπικής δεξιάς ημικολεκτομής, μιας επέμβασης που συνήθως, ανοικτά και λαπαροσκοπικά, θεωρείται ότι είναι μέτριας δυσκολίας και συχνά που ανατίθενται σε ειδικευομένους χειρουργούς, αυξήθηκαν κάθετα με το CME και έχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας που προκαλείται από βλάβη της ΑΜΦ κατά την λαπαροσκοπική δεξιά ημικολεκτομή και θα πρέπει να προβλεφθούν. Ανάλογες είναι και οι τεχνικές απαιτήσεις και δυσκολίες μιας λαπαροσκοπικής αριστερής ημικολεκτομής (συμπαθητικό αυτόνομο νευρικό σύστημα, ουρητήρες) για τα όργανα της πυέλου και την κινητοποίηση της αριστερής κολικής καμπής ¹⁴.

Συνεπώς αρκετοί ασθενείς είναι υποψήφιοι για λαπαροσκοπική κολεκτομή για καρκίνο του παχέος εντέρου (με τις προϋποθέσεις που είπαμε πιο πάνω) όμως ο χειρουργός πρέπει να μην έχει δισταγμούς για την μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή πρώιμα στην διάρκεια μιας επέμβασης λαπαροσκοπικής κολεκτομής. Η μετατροπή αυτή της επέμβασης συμβαίνει στο 11-21% όμως οι ασθενείς που κάνουν την μετατροπή δεν πάνε και τόσο καλά ^105-107 αν και υπάρχουν και αντίθετες απόψεις ¹⁰⁸και φυσικά το κόστος είναι μεγαλύτερο ¹⁰⁹. Συνεπώς η εμπειρία του χειρουργού και το κόστος της επέμβασης είναι σημαντικοί παράγοντες που πρέπει να κατευθύνουν την απόφαση μας για ανοικτή vs. λαπαροσκοπική επέμβασης για ΚΠΕ-Ο και ελπίζουμε ότι συνεχώς και όταν οι οικονομικές συνθήκες των Ελληνικών νοσοκομείων το επιτρέψουν όλο και περισσότεροι Έλληνες ασθενείς θα υποβάλλονται σε λαπαροσκοπικές κολεκτομές για ΚΠΕ-Ο ¹¹⁰.

Ο ρόλος της ρομποτικής χειρουργικής του παχέος εντέρου είναι και αυτός ανερχόμενος προς το παρόν, όμως χρειάζονται περαιτέρω μελέτες και θεωρώ ότι δεν θα είναι μακριά που μεγάλο ποσοστό τέτοιων επεμβάσεων θα γίνεται ρομποτικά ¹¹¹.

Η χειρουργική του ΚΠΕ-Ο σε ηλικιωμένους ασθενείς είναι όπως και σε ασθενείς μέσης ηλικίας και απλά πρέπει πάντα να έχουμε κατά νου τις ιδιαιτερότητές της ηλικίας και των συνοδών παθήσεων για να αποφεύγουμε την υπερβολική νοσηρότητα και θνητότητα.

 

Διαφωνίες στην λαπαροσκοπική κολεκτομή

Η λαπαροσκοπική τεχνική έχει σε διάφορες μελέτες αναφερθεί ως ίση με την ανοικτή χειρουργική επέμβαση, αν και ακριβείς λεπτομέρειες σχετικά με την χειρουργική αντιμετώπιση συχνά λείπουν όπως λείπουν και λεπτομέρειες για ποιο δύσκολους όγκους όπως αυτούς του εγκαρσίου η σε Τ4 όγκους ⁶, παρόλα αυτά η διεθνής χειρουργική κοινότητα τείνει να αποδεχθεί την μέθοδο ακόμα και στην full CME και CVL έκδοση της, παρόλο που φαίνεται ότι τα αποτελέσματα (short term) είναι κατώτερα του αναμενομένου ^{45, 110}. Επίσης ακόμα, δεν υπάρχει καμμιά τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη που να συγκρίνει τις δυο μεθόδους και έτσι να βγάλουμε επαρκή συμπεράσματα ⁴⁵.

 

Συμπέρασμα

Οι αρχές του CME θα πρέπει να διέπουν κάθε κολεκτομή για ΚΠΕ σταδίου ΙΙ-ΙΙΙ όπως και του IV όταν υπάρχει δυναμικό για θεραπευτική εκτομή είτε τοπικά είτε όταν συνυπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις. Θεωρητικά, αυτό θα βελτιώσει το ογκολογικό αποτέλεσμα κυρίως όσον αφορά την τοπική υποτροπή. Στην προσέγγιση αυτή (CME) υπάρχουν διαφορές ανάλογα τις χώρες και τους χειρουργούς πχ σε μια χαμηλή προσθία εκτομή για ένα όγκο της ορθοσιγμοειδικής καμπής που άλλοι προτιμούν ένα περιφερικό όριο εκτομής 2-3 cm και άλλοι 5 cm όταν ο όγκος είναι πάνω από την ανάκαμψη του περιτοναίου. Όμως τέτοιες διαφορές, που χρειάζονται περαιτέρω διευκρινίσεις, δεν ανατρέπουν την συνολική εικόνα του CME. Για να μπορούν οι χειρουργοί να συνεννοούνται στις μελέτες τους και στην ανασκόπηση των αποτελεσμάτων τους, η περιγραφή του τι έχει αφαιρεθεί χειρουργικά θα πρέπει να περιλαμβάνει φωτογραφική τεκμηρίωση, και μια ποιοτική αξιολόγηση του παρασκευάσματος, καθώς και τον αριθμό των λεμφαδένες (αρνητικών και θετικών). Επί του παρόντος, οι ανοικτές και λαπαροσκοπικές προσεγγίσεις εμφανίζονται ογκολογικά ισότιμες σε έμπειρα χέρια σε σχεδόν όλες τις περιπτώσεις. Με επαρκή εκπαίδευση και εμπειρία η λαπαροσκοπική κολεκτομή για ΚΠΕ μπορεί να οδηγήσει σε λιγότερες επιπλοκές και καλύτερα αποτελέσματα ειδικά στις δύσκολες περιπτώσεις που τώρα αποφεύγεται να γίνονται λαπαροσκοπικά η γίνονται μετατροπή σε ανοικτές των οποίων τα πρώιμα αποτελέσματα μόλις τώρα γίνονται γνωστά και τα απώτερα ογκολογικά είναι άγνωστα ¹⁰⁸.

Πιστεύουμε ότι σε λίγα χρόνια, ανάλογα με την εκπαίδευση των χειρουργών παγκοσμίως, οι κολεκτομές θα είναι πιο εκτεταμένες (full CME), όμως η παγκόσμια κοινότητα δεν μπορεί να αποδεχτεί ακόμα το full CME ^{6, 12, 14, 51} για αρκετούς λόγους:

1. Πρώτον, σε αντίθεση με τον καρκίνο του ορθού, η τοπική υποτροπή στον ΚΠΕ που να προέρχεται από ένα ελλιπώς αφαιρεθέν μεσόκολο (μεσεντέριο) είναι σπάνια και συνήθως εκδήλωση της συστηματικής νόσου ¹⁴.
2. Δεύτερον, αν και το CME μπορεί να αυξήσει τον αριθμό των λεμφαδένων που εκτέμνονται και ως εκ τούτου την ακρίβεια της σταδιοποίηση, αυτό είναι απίθανο να επηρεάσει την επιβίωση, δεδομένου ότι η παρατηρούμενη σχέση λεμφαδένων και έκβασης στον ΚΠΕ, (Εικ) είναι πιο πιθανόν να μην είναι αιτιώδης αλλά να εμπλέκονται και μια σειρά από άλλες κλινικές μεταβλητές (τα συζητήσαμε όλα αυτά πιο πάνω) ^{14, 15, 17, 50, 51, 81-86}. Όλα μαζί αυτά τα στοιχεία αποτυγχάνουν να καταδείξουν ότι εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση, η ο εκτεταμένος και δη εξωμεσοκολικός λεμφαδενικός καθαρισμός βελτιώνουν την επιβίωση σε ΚΠΕ, δηλαδή η full CME κολεκτομής δεν υπερτερεί της conventional κολεκτομής όσον αφορά τουλάχιστον την γραμμική σχέση λεμφαδένων και επιβίωσης, συνεπώς πιθανότατα και σύμφωνα με αρκετούς μελετητές η full CME είναι αχρείαστη υπερβολή.
3. Τρίτον, αρκετά αποδεικτικά στοιχεία δείχνουν ότι η μετάσταση στους τοπικοπεριοχικούς λεμφαδένες παρουσιάζεται νωρίς στην πορεία της νόσου (παράλληλη θεωρία του Fisher ^{89, 90}) στην ουσία, αντανακλώντας τη σχέση όγκου -ξενιστή -μετάστασης ⁸⁸ και δεν είναι ένα σταδιακό φαινόμενο εξάπλωσης του καρκίνου στον ΚΠΕ (μοντέλο του Halsted ^{87, 88}). Έτσι οι θετικοί λεμφαδένες είναι η ανάδειξη της βιολογικής συμπεριφοράς της νόσου και όχι ένα φαινόμενο αργά στην πορεία της νόσου. Όπως ήταν αναμενόμενο, επομένως, συγκριτικές μελέτες στον ΚΠΕ όπως και σε άλλους καρκίνους πεπτικού έχουν αποτύχει να αναδείξουν οποιοδήποτε όφελος επιβίωσης που να συνδέεται με τον εκτεταμένη μεσεντέριο η και έξω μεσεντέριο λεμφαδενικό καθαρισμό ^{14, 15, 50}. Αυτό δεν αναιρεί φυσικά τον ρόλο του λεμφαδενικού καθαρισμού σε μια καλή τεχνικά κολεκτομή.
4. Τέλος, εφαρμογή του CME ως ρουτίνα μπορεί να προκαλέσει αύξηση της νοσηρότητας και της θνητότητας (μεγάλοι χειρουργικοί χρόνοι, σημαντικές αγγειακές βλάβες και βλάβες στο αυτόνομο νευρικό σύστημα). Ο μέσος χειρουργός παγκοσμίως δεν θα μπορούσε να διενεργήσει ικανοποιητικά την επέμβαση με πολύ χαμηλή νοσηρότητα και θνητότητα και δη λαπαροσκοπικά. Όπως καθαρά εκφράζεται σε πρόσφατες δημοσιεύσεις: έως ότου οι ασθενείς μπορέσουν να στρωματοποιηθούν προεγχειρητικά σε εκείνους που μπορούν να επωφεληθούν από έναν πιο εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό και σε αυτούς που δεν θα ωφεληθούν, το full CME δεν πρέπει να είναι η καθημερινή μας πρακτική ^{14, 50, 112}. Επομένως, δεδομένα από τυχαιοποιημένες μελέτες χρειάζονται πριν το full CME γίνει ρουτίνα στην καθημερινή μας πρακτική ^{113, 114}.

Εδώ είναι σαφής και η προτίμηση μας για την ανοιχτή κολεκτομή vs. την λαπαροσκοπική κολεκτομή, ειδικά σε όγκους σταδίου ΙΙΙ και ΙV, γιατί όλα αυτά που παραπάνω εκτίθενται δεν είναι εύκολο να γίνουν λαπαροσκοπικά και μόνο μερικοί και πολύ καλά εκπαιδευμένοι χειρουργοί παχέος εντέρου στην λαπαροσκοπική χειρουργική μπορεί να διενεργήσουν μια τέτοια επέμβαση με τέτοια standards.

Έτσι η δική μας πρακτική είναι να έχουμε μια κολεκτομή με τις πιο πάνω αρχές βασιζόμενοι σε μερικά κυρίαρχα στοιχεία.

1. R0 εκτομή
2. Απολίνωση των αγγείων όσο πιο κοντά στην έκφυση τους (D3 εκτομή), χωρίς να θυσιάζουμε ασθενείς χάριν του λεμφαδενικού καθαρισμού.
3. Λεμφαδενικός καθαρισμός με > 12 λεμφαδένες
4. Επισήμανση του λεμφαδένα του κεντρικού αγγείου με ράμμα μια και όταν είναι θετικός είναι αρνητικό προγνωστικό σημείο ¹¹ (Εικ. 21Β και Γ)
5. Εκτομή λεμφαδένων όταν είναι ύποπτοι και είναι εκτός χειρουργικού πεδίου (πχ σε χαμηλή προσθία εκτομή για ΚΟ όταν κάνουμε low ligation της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας, η σε εκτομή λαγονίων λεμφαδένων στην ίδια επέμβαση) και αποστολή τους ξεχωριστά για ιστολογική εξέταση (αρνητικό προγνωστικό σημείο ¹¹)
6. Σε περίπτωση που οι λεμφαδένες εκτός χειρουργού πεδίου δεν είναι ύποπτοι, μια πιο ριζική εκτομή πάνω από την κύρια τροχοφόρο αγγείο δεν γίνεται μια και δεν έχει συσχετιστεί με βελτιωμένη επιβίωση ¹¹
7. Περιφερικά και κεντρικά όρια εκτομής από τα όρια του όγκου τουλάχιστον 5 cm και αν είναι δυνατόν πιο πολύ (> 8 cm) ^{9, 10}

Ένα παράδειγμα μια τεχνικά καλής κολεκτομής για καρκίνο δίνεται στην εικόνα 30A, και σε αντίθεση με την εκτομή που χρησιμοποιείται για καλοήθη νόσο. Διαφόρων τύπων κολεκτομές που είναι κατάλληλες για ΚΠΕ φαίνονται στην εικόνα 30B .

Οι κολεκτομές μέσα από την πολυετή εμπειρία μας πρέπει να είναι ευγενικές προς τους ιστούς επεμβάσεις είτε ανοικτές είτε λαπαροσκοπικές και η προσπάθεια λεμφαδενικού καθαρισμού πρέπει να είναι η καλύτερη δυνατή όπου οι συνθήκες το επιτρέπουν.

Σήμερα, η πρακτική διάφορά μιας full CME κολεκτομής από μια conventional colectomy είναι κυρίως σε όλων των τύπων κολεκτομές που συμπεριλαμβάνουν το δεξιό κόλον. Ο λόγος είναι ότι οι διαφορές των δυο αυτών επεμβάσεων είναι στο λεμφαδενικό καθαρισμό γύρω από την ρίζα της ΑΜΦ μέχρι το σημείο που εισέρχεται στο πάγκρεας. Εδώ τα πράγματα είναι πιο δύσκολα για τις full CME μια και η εμπειρία του χειρουργού πρέπει αν είναι μεγάλη στην περιοχή αυτή. Στην εμπειρία μας έχουμε δει πολύ λίγους θανάτους μετά από δεξιά ημικολεκτομή, όμως αυτές που είδαμε είχαν σχέση με αιμορραγία στην περιοχή από τρώση της ΑΜΦ που σχετίζεται με αυτή την παρασκευή πολύ κοντά στο στέλεχος της. Σε άλλες κολεκτομές τα πράγματα είναι πολύ πιο εύκολα (τεχνικά) και το CME θεωρούμαι ότι είναι πιο εφικτό. Στις κολεκτομές του αριστερού κόλου και ορθού (full CME) οι τεχνικές δυσκολίες είναι στην παρασκευή ενός πολύ καλά αιματούμενου κεντρικού κολοβώματος για αναστόμωση. Η μη επίτευξη του στόχου αυτού είναι η κύρια πηγή νοσηρότητας και θνητότητας στις αριστερές ημικολεκτομές.

Συνεπώς οι ως άνω τεχνικές συμβουλές μας για την κολεκτομή συμφωνούν με την προσέγγιση του full CME όμως από έμπειρους χειρουργούς ιδιά στις δεξιές ημικολεκτομές. Τα πράγματα στο ΚΟ είναι λίγο διαφορετικά και θα μιλήσουμε για αυτά σε ξεχωριστό κεφάλαιο.

Εικόνα 30: Εικόνες κολεκτομής για καρκίνο συγκριτικά με αυτής για καλοήθη νόσο (πχ εκκολπωματίτις)

 

Σύγχρονος καρκίνος παχέος εντέρου

Η υφολική κολεκτομή η ολική κολεκτομή είναι οι πρέπουσες επεμβάσεις για σύγχρονο ΚΠΕ (εστίες σε αριστερό και δεξιό κόλον) (Εικ. 31). Για ασθενείς με hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) που παρουσιάζονται με ΚΠΕ η ολική κολεκτομή, με σκέψη, αν η ηλικία το επιτρέπουν και ο ασθενής το επιτρέπουν, συνοδό ολική υστερεκτομή μετά εξαρτημάτων σε θήλεις ασθενείς, είναι η πρέπουσα επέμβαση. Η ολική κολεκτομή είναι επίσης καλή επέμβαση σε επιλεγμένους ασθενείς με πολυποδίαση (Familial Adenomatous Polyposis και MUTYH-associated polyposis).  

Εικόνα 31: Υφολική κολεκτομή και ειλεοσιγμοειδική αναστόμωση σε ασθενή με σύγχρονο καρκίνο παχέος εντέρου

 

Εικόνα 32: Υφολική κολεκτομή σε ασθενή με FAP και καρκίνο ανιόντος κόλου  

 

Τοπικά προχωρημένος ΚΠΕ-Ο

Περίπου το 10% των ασθενών με ΚΠΕ έχουν διήθηση στα πέριξ όργανα ή φλεγμονώδεις συμφύσεις με αυτά. Οι σύγχρονες en block (αν είναι δυνατόν) πολυσπλαχνικές εκτομές είναι η κατάλληλη επιλογή για τα τοπικά προχωρημένους δυνητικά εξαιρέσιμους ΚΠΕ (Τ4 όγκους) και λιγότερο για καρκίνους Τ4 του ορθού μια και για αυτούς ακολουθείται αρκετά διαφορετική προσέγγιση. (Εικ. 33)

Οι εκτομές αυτές θα πρέπει να είναι με αρνητικά όρια εκτομής για να βελτιωθεί η συχνότητα της τοπικής υποτροπής και η συνολική επιβίωση, πρακτική που είναι σύμφωνη και με τις διεθνείς οδηγίες (NCCN, NCI, ASCRS) ^{18, 68, 115-117} και παρόλο που η προεγχειρητική νοσηρότητα είναι μεγαλύτερη ¹¹⁸ η επιβίωση αρκετές φορές είναι η ίδια με ασθενείς μικροτέρου σταδίου (ως να μην είχαν διήθηση άλλου οργάνου ^{118, 119}. Σε αυτές τις επεμβάσεις κριτικής σημασίας είναι να μην διαχωριστούν τα όργανα που συμφύονται ή διηθούνται μια και αυτός ο διαχωρισμός επιδεινώνει την πρόγνωση αν οι συμφύσεις είναι κακοήθεις που συμβαίνει στο 40% των ασθενών ¹²⁰.

Είναι σαφές και πρέπει αν υπενθυμίσουμε ειδικά στις εκτομές που γίνονται στην είσοδο της πυέλου και περιφερικά να τοποθετούμε μεταλλικά Clips για να βοηθήσουμε την ακτινοθεραπεία μετεγχειρητικά και ακόμα όταν έχουμε επίπλουν να το τοποθετούμε στην πύελο για να κλείσουν χάσματα που δημιουργούνται ώστε να μην εισέρχεται λεπτό έντερο και ακτινοβολείται.

Είναι επίσης σαφές ότι όταν έχουμε τέτοιους όγκους, η γενικά προχωρημένους όγκους (Τ3 ή Τ4) από την προεγχειρητική σταδιοποίηση, θα μπορούσαμε να χρησιμοποιήσουμε την neoadjuvant χημειοθεραπεία για την βελτίωση των τοπικών συνθηκών (υποσταδιοποίηση και καλύτερα όρια εκτομής). Τέτοιες μελέτες είναι λίγες αλλά είναι ενθαρρυντικές ¹²¹ παρόλο που ίσως δεν μπορεί ακόμα να μεταφρασθούν σε καλύτερη επιβίωση συγκριτικά με την χειρουργική από μόνη της ως πρώτη θεραπεία ¹²² παρόλο που οι τοπικές συνθήκες βελτιώνονται.

Έτσι θεωρητικά οι ασθενείς με ΚΠΕ υψηλού προγνωστικού κινδύνου, μπορούν να επωφεληθούν από την προεγχειρητική χημειοθεραπεία, και να βελτιωθούν τα αποτελέσματα της Χειρουργικής, όπως γίνεται και για τους ασθενείς με καρκίνο του ορθού. Η προεγχειρητική απεικόνιση του καρκίνου του παχέος εντέρου πρέπει να είναι ακριβής για έχει τη δυνατότητα να βελτιώσει την έκβαση της θεραπείας. Εδώ ο ρόλος της ανάδειξης της MRI είναι σημαντικός όπως έχει αποδείξει και στον προεγχειρητικό έλεγχο των όγκων κάτω από την ορθοσιγμοειδική καμπή. Δηλαδή είναι σημαντικό να αναδείξουμε με κάποιο τρόπο (εδώ MRI) την ομάδα των ασθενών με ΚΠΕ που ενδεχομένως θα ωφεληθούν από την προεγχειρητική χημειοθεραπεία ¹⁴. 

Εικόνα 33: En Block εκτομή του δεξιού κόλου με την κεφαλή του παγκρέατος (κλασική Whipple) και δεξιά ημικολεκτομή σε ασθενή με καρκίνο του εγκαρσίου κόλου (άνω ) και σε επανεγχείρηση για τοπική υποτροπή, κολεκτομή με en block εκτομή λεπτού εντέρου (μέση) και χαμηλή προσθία εκτομή με μερική κυστεκτομή (κάτω).

 

Θεραπεία της Μεταστατικής νόσου (Μεταστατικός ΚΠΕ-Ο)

Περίπου το 50% των ασθενών με ΚΠΕ-Ο έχουν ή θα αναπτύξουν μεταστάσεις στην διάρκεια της ζωής τους και αυτές οι μεταστάσεις μπορεί να ανευρεθούν οπουδήποτε, αλλά κυρίως στο ήπαρ, τους πνεύμονες, τους λεμφαδένες, και το περιτόναιο ¹²³. Οι μεταστάσεις αυτές δημιουργούνται αιματογενώς η λεμφογενώς και με πολλούς άλλους τρόπους (όπως πχ με τοπική διήθηση σε άλλα όργανα και αγγεία και πολλούς άλλους τρόπους τον μηχανισμό των οποίων μπορείτε να δείτε εδώ. (Εικ. 34).

Η χειρουργική θεραπεία είναι η κυρίαρχη θεραπευτική μας επιλογή για την μεταστατική νόσο του ΚΠΕ-Ο. Χωρίς χειρουργική θεραπεία και μόνο με χημειοθεραπεία η 5-ετης επιβίωση είναι πολύ σπάνια (<10%) ¹²⁴. Όμως η χειρουργική θεραπεία από μόνη της δεν μπορεί να επιτύχει τα καλύτερα αποτελέσματα. Έτσι για να επιτύχουμε καλές επιβιώσεις (5 ετής επιβίωση > 50%) ^125126-128 απαιτείται σχεδιασμός της θεραπείας από ομάδα ειδικών με πολλά όπλα (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, ablation κλπ.) και πάνω από όλα η μεταστατική νόσος (όπου και αν βρίσκεται: ήπαρ πνεύμονες, επινεφρίδια κλπ. ) πρέπει να είναι εξαιρέσιμη.

Για ασθενείς με οριακά εξαιρέσιμη μεταστατική νόσο, η υποσταδιοποίηση (downstaging) με την προεγχειρητική (neoadjuvant) χημειοθεραπεία μπορεί να επιτρέψει αργότερα, επιτυχή εκτομή. Ακόμη και ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για μια θεραπευτική εκτομή μπορούν να επωφεληθούν από την παρηγορική χειρουργική για τα συμπτώματα της απόφραξης και αιμορραγίας από την πρωτοπαθή όγκο.  

Εικόνα 34: Τρόποι και θέσεις μεταστάσεων του ΚΠΕ-Ο

 

Σύγχρονη μεταστατική νόσος

Περίπου το 20-25% των νεοδιαγνωσθέντων ΚΠΕ-Ο είναι μεταστατικοί την στιγμή της διάγνωσης (σύγχρονη μετάσταση). Οι πιο συχνές εστίες μεταστατικής νόσου είναι το ήπαρ, πνεύμονες, λεμφαδένες και το περιτόναιο (Εικ. 34).

Η θεραπευτική προσέγγιση ασθενών με ΚΠΕ-Ο σταδίου IV (μεταστατική νόσος) είναι σήμερα εξατομικευμένη. Σε γενικές γραμμές, την επιλογή και την σειρά των σταδίων της θεραπείας καθοδηγούν η παρουσία ή απουσία συμπτωμάτων, οι επιπλοκές που σχετίζονται με τον πρωτοπαθή όγκο (στένωση, απόφραξη κλπ.) ή και αυτές της μεταστατικής νόσου (πχ ίκτερος), και φυσικά από την δυνατότητα συνεξαίρεσης του πρωτοπαθούς όγκου και των μεταστάσεων. Για τους ασθενείς με δυνητικά εξαιρέσιμες μεταστάσεις στο ήπαρ ή τον πνεύμονα, η επιθετική χειρουργική προσέγγιση δικαιολογείται τόσο για την θεραπεία της πρωτοπαθούς εστίας όσο και την θεραπεία των μεταστάσεων, υπό την προϋπόθεση ότι οι μεταστάσεις είναι δυνητικά εξαιρέσιμες και ο στόχος μας είναι η ίαση η τουλάχιστον η αύξηση του προσδόκιμου της επιβίωσης.

Σημασία έχει όμως ότι όποιο δρόμο και να ακολουθήσουμε θα πρέπει να αντιμετωπίσουμε πρώτα από όλα αυτό που είναι το πιο σημαντικό για την ζωή του ασθενούς κατά την διάγνωση. Αν πχ έχει ένας ασθενής έχει ίκτερο πρέπει να ρίξουμε τον ίκτερο (αν γίνεται), αν έχει απόφραξη παχέος εντέρου, πρέπει να λυθεί με κάποιον τρόπο η απόφραξη κλπ..

Πρέπει να επισημάνουμε ότι η δίκης μας και η διεθνής εμπειρία για την θεραπεία της μεταστατικής νόσου του ήπατος από ΚΠΕ-Ο είναι σημαντική και σήμερα οι ασθενείς έχουν μακρά επιβίωση (> 50%) και ακόμα η μεταστατική νόσος πρέπει να θεωρείται και να αντιμετωπίζεται ως χρονία νόσος και δεν πρέπει οι ασθενείς αυτοί να καταδικάζονται με τεράστιες επεμβάσεις, αν δεν είναι αναγκαίο. Αυτή η κατηγορία ασθενών είναι αυτή που το sulvageability έχει την μεγαλύτερη σημασία του ¹²⁹. Ακόμα δεν πρέπει ποτέ να θεωρούμε ότι κάποιος έχει νόσο ανεγχείρητο όσο και δραματικά να είναι τα πράγματα μια και οι σύγχρονες χημικοθεραπευτικές μέθοδοι είναι πολύ προχωρημένες και πολύ καλά αποτελέσματα. (Εικ. 35).

http://www.youtube.com/watch?v=Rh3fKHyg2HE http://www.youtube.com/watch?v=C_XN1oy4ZAw

Εικόνα 35: ΑΤ ασθενούς (videos) με ανεγχείρητη ΜΝΗ από ΚΠΕ (άνω) που υπεβλήθη σε χημειοθεραπεία με σημαντικότατη βελτίωση (μέση) και εν συνεχεία σε ηπατεκτομή αριστερού πλαγίου τμήματος και σε συνδυασμό IRE και αυτό σε πολλαπλά MWA μεταστάσεων ήπατος (κάτω).

 

Ένα θέμα διαφωνιών επί πολλά έτη είναι αν πρέπει να εκτέμνουμε τον πρωτοπαθή όγκο σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με ΚΠΕ-Ο όταν ο ασθενής έχει μη χειρουργήσιμο ΚΠΕ-Ο σταδίου IV, λόγω εκτεταμένης νόσου (πχ διάχυτη καρκινωμάτωση με ηπατικές μεταστάσεις η/και πνευμονικές μεταστάσεις;. Εδώ τα πράγματα δεν είναι σαφή. Ο κίνδυνος εντερορραγίας είναι μικρός (3%) όπως και ο κίνδυνος απόφραξης/διάτρησης (7-14%), και δεδομένου ότι σε τέτοιους ασθενείς η προεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα είναι υψηλή, οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με ΚΠΕ-Ο σταδίου IV μπορεί αρχικά να αντιμετωπισθούν συντηρητικά ^130-133 πχ με χημειοθεραπεία μόνον και η πιθανότητα να χρειασθούν χειρουργική αντιμετώπιση λόγω επιπλοκών από τον πρωτοπαθή όγκο, είναι πολύ μικρή ¹³⁰.

Σε αυτούς τους ασθενείς η χειρουργική εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου είναι αμφιλεγόμενη όπως είπαμε (δεν υπάρχουν προοπτικές τυφλές μελέτες) και η θεραπεία τους πρέπει να εξατομικεύεται και ανάλογα με τα συμπτώματα και με τον εάν οι μεταστάσεις είναι δυνητικά εξαιρέσιμες.

1. Σύγχρονη δυνητικά εξαιρέσιμη μεταστατική νόσος
   1. Συμπτωματικοί ασθενείς
      1. 1. από τον πρωτοπαθή όγκο (αιμορραγία, απόφραξη διάτρηση) η θεραπεία είναι η εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου ακολουθούμενη από χημειοθεραπεία και επανασταδιοποίηση (Grade 2C) ¹³⁴.
   2. Ασυμπτωματικοί ασθενείς
   3. Από τον πρωτοπαθή όγκο, η επιθετική θεραπεία είναι ο δρόμος προς την ίαση (η όπως μας αρέσει εμάς sulvageability). Όμως εδώ τον πρώτο και αρχικό λόγο δεν έχει η χειρουργική αλλά η χημειοθεραπεία, με σκοπό να επιτρέψει στην φυσική πορεία της νόσου (λίγο αλλαγμένη με την χημειοθεραπεία βέβαια) να εκδηλωθεί, με σκοπό να διαλέξουμε εν συνέχεια τους καταλληλότερους ασθενείς για περαιτέρω θεραπεία, και εν συνέχεια με επανασταδιοποίηση να μπορέσουμε να διαλέξουμε τους κατάλληλους ασθενείς για περαιτέρω θεραπεία, συνήθως χειρουργική εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου και των μεταστάσεων σε ένα η δύο στάδια (Grade 2C) ^{135, 136}.
2. Για ασθενείς που είναι ή θα γίνουν ανεγχείρητοι, στην πορεία της νόσου ενώ λαμβάνουν χημειοθεραπεία και δεν αναπτύσσουν συμπτώματα από τον πρωτοπαθή όγκο δεν χρειάζεται να κάνουμε πολλά πράγματα παρά συνέχιση της χημειοθεραπείας (Grade 2C).
   
   1. Σε συμπτωματικούς ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για χειρουργική εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου, άλλες θεραπείες για την παρηγορική θεραπεία της νόσου υπάρχουν όπως έχουμε ήδη αναφέρει.
3. Δυνητικά εξαιρέσιμη μεταστατική νόσος σε ήπαρ, ή πνεύμονα, ή ωοθήκες, ή στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες, η στα επινεφρίδια και συνδυασμός τους. Εδώ η χειρουργική θεραπεία έχει κριτική σημασία σε επιλεγμένους πάντα ασθενείς με επιβιώσεις > 50% στην πενταετία και φυσικά πάντα με την βοήθεια της χημειοθεραπείας.
   1. Για την μεταστατική νόσο του ήπατος περισσότερα θα δείτε εδώ. Ανάλογες είναι και οι συστάσεις για την μεταστατική νόσο του πνεύμονος.)
   2. Για τους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες στα πράγματα και εδώ είναι ίδια, με την επιλογή του χειρουργείου να διατίθεται σε επιλεγμένους ασθενείς με μόνο αυτή την εστία μια και οι υποτροπές είναι πολύ συχνές.
   3. Ομοίως και για τις μεταστάσεις στα επινεφρίδια.
   4. Οι ωοθηκεκτομή είναι επιθυμητή σε ασθενείς με συμπωματικές μεταστάσεις στις ωοθήκες ανεξαρτήτως μεγέθους ακόμα και όταν υπάρχουν και αλλού μεταστάσεις, μια και η εκτομή προσφέρει παρηγορική βελτίωση.

Περισσότερα για την μεταστατική νόσο του ήπατος από ΚΠΕ-Ο μπορείτε να δείτε εδώ.

 

Ο ρόλος της Ωοθηκεκτομής

Μεμονωμένες μεταστάσεις ωοθηκών εμφανίζονται σε περίπου στο 1-14% των γυναικών με ΚΠΕ, τόσο κατά τη στιγμή της διάγνωσης του ΚΠΕ όσο και ως μετάχρονη νόσος ¹³⁷. Είναι πιο συχνές σε προεμμηνοπαυσιακές vs. μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και πιο συχνές στον ΚΠΕ και λιγότερο στον ΚΟ.

Ενώ αναγνωρίζεται γενικά ότι οι μεταστάσεις ωοθηκών (ιδιαίτερα αν είναι σύγχρονες και αμφωτερόπλευρες) είναι ένα πτωχός προγνωστικός παράγοντας, η πλήρη εκτομή των της νόσου στις ωοθήκες (ωοθηκεκτομή) μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση ^{138, 139}. Πρέπει να πούμε ότι οι μεταστάσεις των ωοθηκών είναι ανθεκτικές στην χημειοθεραπεία και συνίσταται η εκτομή τους, ακόμα και σε εκτεταμένη ενδοκοιλιακή νόσο μια και μπορεί να βελτιωθεί η ποιότητα ζωής και ίσως παράταση της επιβίωσης ^{140, 141}.

Η προφυλακτική ωοθηκεκτομή για μακροσκοπικά φυσιολογικές ωοθήκες δεν συνιστάται καθώς δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν πλεονέκτημα επιβίωσης σε τέτοιους ασθενείς.

 

Παρηγορική χειρουργική θεραπεία προχωρημένης νόσου.

Για τους συμπτωματικούς ασθενείς με προχωρημένη ανεγχείρητο μεταστατική νόσο, η περιορισμένη χειρουργική επέμβαση για τη διαχείριση των επιπλοκών είναι μια επιλογή σε όσους ασθενείς έχουν χαμηλό εγχειρητικό κίνδυνο. Εάν ο ασθενής δεν είναι χειρουργικά καλός υποψήφιος λόγω συνδυασμού παραγόντων, όπως πολλά συμπαρομαρτούντα νοσήματα, χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης, ή αρνείται την χειρουργική επέμβαση, άλλες χειρουργικές επιλογές (π.χ., stenting) πρέπει να εφαρμοσθούν.

Οι παρηγορικές χειρουργικές μέθοδοι για συμπτωματικούς ασθενείς με ΚΠΕ-Ο και ανεγχείρητη μεταστατική νόσο είναι όπως ήδη έχουμε αναφέρει:

1. Κολεκτομή και αναστόμωση σε πρώτο χρόνο
2. Επέμβαση Hartmann με βλεννογονικό συρίγγιο (mucous fistula) ειδικά σε περιφερικούς όγκους είναι προτιμητέα της διαύλου κολοστομίας μια και αφαιρεί τον όγκο και έχει λιγότερες τοπικές επιπλοκές
3. Ειλεοκολική παράκαμψη (Bypass)

Οι επεμβάσεις αυτές μπορεί να γίνουν ανοικτά η/και λαπαροσκοπικά (ανάλογα με την εμπειρία) μια και δεν υπάρχουν προοπτικές μελέτες πάρα μόνο αναδρομικές που δείχνουν ότι η λαπαροσκοπική προσέγγιση έχει πιθανότερα λιγότερες επιπλοκές ⁹⁸.

 

Τοπικοπεριοχική υποτροπή σε ΚΠΕ

Τοπικοπεριοχική υποτροπή ορίζεται, ως η επανεμφάνιση του όγκου στην ίδια εστία με τον πρωτοπαθή όγκο ή κοντά αυτής, ανεξαρτήτως της παρουσίας ή όχι απομακρυσμένων μεταστάσεων. Μεμονωμένες τοπικές υποτροπές συμβαίνουν στο περίπου 3-12% των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε κολεκτομή για ΚΠΕ με θεραπευτική πρόθεση (Curative intent) ^{59, 142-145} που είναι ένα ποσοστό πολύ μικρότερο από την τοπική υποτροπή στον ΚΟ που είναι περίπου 25% ¹⁴⁶. Εκτομή με θεραπευτική πρόθεση ορίζεται ως η επέμβαση με αρνητικά όρια εκτομής στην ιστολογική εξέταση (R0) και κανένα στοιχείο σύγχρονης μεταστατικής νόσου η με R0 εκτομή και της μεταστατικής νόσου.

Η τοπική υποτροπή ταξινομείται σε 4 κύριες κατηγορίες ¹⁴⁷ (η 5^η είναι δική μας πρόσθεση):

1. Αναστομωτική
2. μεσεντερική/λεμφαδενική
3. οπισθοπεριτοναϊκή
4. περιτοναϊκή.
5. Συνδυασμός όλων η μερικών από τα πιο πάνω (το σύνηθες)

Οι παράγοντες που συμβάλλουν στην τοπική υποτροπή, είναι η διάτρηση του εντέρου, τα εντερικά συρίγγια, όγκοι T3, T4, η Ν2 νόσος κατά ΤΝΜ, επείγουσα χειρουργική επέμβαση (π.χ. ειλεός, εντερορραγία κλπ.), πτωχά διαφοροποιημένοι όγκοι, όγκοι της ηπατικής καμπής και του σιγμοειδούς, ύπαρξη θετικών λεμφαδένων, απουσία μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας κα ^{59, 142, 144, 145, 148}.

Μια ομάδα τέτοιων ασθενών με ΚΠΕ και περιορισμένη υποτροπή, θα ανταποκριθούν στην επιθετική χειρουργική εκτομή της υποτροπής. Έτσι ασθενείς με υποψία υποτροπής, θα πρέπει να υποβάλλονται σε ολοκληρωμένη επανασταδιοποίηση, συμπεριλαμβανομένων ΑΤ θώρακος, κοιλιάς, και ελάσσονος πυέλου και φυσικά κολονοσκόπηση. Λόγω της μεγαλύτερης ευαισθησίας για απομεμακρυσμένες μεταστάσεις, ενδείκνυται και το ΡΕΤ-CT scan αν η ΑΤ ή η MRI είναι αρνητικές ¹⁴⁹. (Εικ. 36)

Οι ασθενείς με μικρής έκτασης νόσο, θα πρέπει να υποβάλλονται σε χειρουργική εξαίρεση της υποτροπής. Ο πιο σπουδαίος προγνωστικός παράγων είναι η εκτομή μας να είναι R0 (αρνητικά όρια εκτομής ιστολογικά), και αυτό φαίνεται από τα αποτελέσματα δύο τουλάχιστον μελετών όπου η 5-ετής επιβίωση για αυτούς που χειρουργήθηκαν με R0 εκτομή ήταν 43 και 57% αντίστοιχα, συγκριτικά με αυτούς που δεν χειρουργήθηκαν η είχαν μια ατελή εκτομή ^{59, 147}. Η χειρουργική αντιμετώπιση των ασθενών με ταυτόχρονες εστίες τοπικής υποτροπής και μεταστατικής νόσου (π.χ., ήπαρ) πρέπει να περιλαμβάνει την εκτομή και των δύο εστιών και φυσικά το σύνολο της θεραπείας πρέπει να καθορίζεται από ομάδα ειδικών ιατρών (multidisciplinary team) και περιλαμβάνει πολλές επιλογές και συνδυασμός όπως χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία κλπ. και φυσικά και χειρουργική θεραπεία.

Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι γενικά την τοπική υποτροπή είναι πολύ δύσκολο να την χειριστεί κάποιος θεραπευτικά και μερικοί ασθενείς έχουν καλύτερη επιβίωση από άλλους. Αυτοί που έχουν καλύτερη επιβίωση είναι αυτοί που είχαν αρχικό στάδιο νόσου ΙΙ κατά ΤΝΜ και όχι στάδιο ΙΙΙ όγκους (διάμεση επιβίωση 18 vs. 13 μήνες), εκείνοι με μεγαλύτερο διάστημα ελεύθερο νόσου, και εκείνοι που δεν έλαβαν επικουρική χημειοθεραπεία με βάση το FU, μετά από εκτομή της πρωτοπαθούς όγκου ¹⁵⁰. Δυστυχώς δεν υπάρχουν σύγχρονες μελέτες με νέα χημικοθεραπευτικά σχήματα για να δούμε την επιβίωση των ασθενών αυτών αλλά γνωρίζουμε από την εμπειρία μας ότι η τοπική υποτροπή είναι δύσκολο να θεραπευθεί και χρειάζεται να χρησιμοποιούμε κάθε μέσο για την θεραπεία της (multimodality treatment).

 

Εικόνα 36: ΑΤ ασθενoυς επανω με ευρηματα τοπικης υποτροπης μεατ από σιγμοειδεκτομη και κατω τα ιδαι ευρηματα με MRI.

Η πρόληψη της τοπικοπεριοχικής υποτροπής είναι σημαντική και εκτός από την καλή χειρουργική και την με ευλάβεια ακολουθία θεραπευτικών πρωτοκόλλων σημαντική βοήθεια ίσως δώσουν η καλή κυτταρομειωτική χειρουργική και η τοπική υπερθερμία (hyperthermic perioperative chemotherapy, HIPEC) κατά την πρώτη επέμβαση σε επιλεγμένους ασθενείς υψηλού κινδύνου για τοπικοπεριοχική υποτροπή ¹⁴⁶. Η HIPEC έχει θέση και στην υποτροπή μετά την πρώτη επέμβαση. Ακόμα όμως η μέθοδος δεν έχει πείσει τους περισσοτέρους με τα αποτελέσματα της (υψηλό κόστος, επιπλοκές, και θνητότητα) και θεωρείται ότι είναι σε ερευνητικό στάδιο μια και ίσως τα ίδια η και καλύτερα αποτελέσματα μπορούμε να επιτύχουμε με την συστηματική χημειοθεραπεία ^{146, 151, 152} . Μελέτες ήδη υπάρχουν σε εξέλιξη και θα δούμε ¹⁵². Έτσι και εμείς πιστεύουμε, ότι μόνο επιλεγμένοι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται στην μέθοδο για την θεραπεία της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης από ΚΠΕ-Ο και μέσα στα πλαίσια κλινικών μελετών. Τα αποτελέσματα την μεθόδου για ΚΟ ορθού είναι ακόμα πιο απογοητευτικά από αυτήν για ΚΠΕ.^{146, 151}

 

Εικόνα 37: Εδώ δίδεται σχηματικά πως γίνεται η τοπική υποτροπή σε ΚΠΕ-Ο και διαγιγνώσκεται ως τοπική υποτροπή ή/και περιτοναϊκή καρκινωμάτωση. Ελεύθερα καρκινικά κύτταρα που ξεφεύγουν από τον πρωτοπαθή καρκίνο μπορεί να εμφυτευθούν και να αναπτυχθούν σε υψηλή πυκνότητα στην περιοχή της εκτομής και να εμφανιστούν έπειτα ως τοπική υποτροπή. Χαμηλής πυκνότητας καρκινικές εμφυτεύσεις σε κάποια απόσταση θα εκδηλωθούν ως περιτοναϊκές μεταστάσεις (περιτοναϊκή καρκινωμάτωση). Από ¹⁴⁶.

 

Συμπληρωματικές θεραπείες για τον καρκίνο του παχέος εντέρου και ορθού.

Δεν είμαστε ειδικοί για να αναπτύξουμε αυτό το κομμάτι που ανήκει στους παθολόγους οικολόγους, που είναι οι άμεσοι συνεργάτες μας στην προσπάθεια θεραπείας του ΚΠΕ-Ο αλλά εδώ θα δώσουμε μόνο μερικές βασικές έννοιες.

 

Επικουρική (Μετεγχειρητική) χημειοθεραπεία (Adjuvant chemotherapy)

Για τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε δυνητικά θεραπευτική εκτομή του καρκίνου του παχέος εντέρου, ο στόχος της επικουρικής χημειοθεραπείας είναι η εξάλειψη των μικρομεταστάσεων, μειώνοντας έτσι την πιθανότητα υποτροπής της νόσου και αυξάνοντας το ποσοστό θεραπείας. Τα οφέλη από την επικουρική χημειοθεραπεία έχουν αποδειχθεί πιο ξεκάθαρα σε ασθενείς με στάδιο ΙΙΙ κατά ΤΝΜ της νόσου (λεμφαδένες θετικοί), που έχουν ένα περίπου 30% μείωση του κινδύνου υποτροπής νόσου και 22-32% μείωση της απώτερης θνησιμότητας με την σύγχρονη χημειοθεραπεία.

Οι περισσότερες θεραπείες περιλαμβάνουν έναν συνδυασμό από διάφορα φάρμακα χημειοθεραπείας, τα οποίο δίνονται ενδοφλεβίως, με μια συγκεκριμένη σειρά σε συγκεκριμένες ημέρες. Έτσι για αυτούς τους ασθενείς ένα σύνηθες σχήμα είναι μια εξάμηνη χημειοθεραπεία με φάρμακα που περιέχουν οξαλιπλατίνη που γενικά συνιστάται για τους περισσότερους ασθενείς, αν και τα οφέλη της οξαλιπλατίνης είναι αμφιλεγόμενα στους ηλικιωμένους.

Μεταξύ των ασθενών με νόσο σταδίου ΙΙ (όλοι είναι Ν0) κατά ΤΝΜ, τα οφέλη της χημειοθεραπείας είναι αμφιλεγόμενα. Οι αποφάσεις για την αγωγή τους πρέπει να εξατομικεύονται και πρέπει αν συζητούνται με τους ασθενείς (cost benefit analysis). Μεταξύ των θεμάτων που πρέπει να ληφθούν υπόψη κατά την εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής σε σχέση με το όφελος από την χημειοθεραπεία με τα συγκεκριμένα σχήματα είναι:  

1. η παρουσία στο παρασκεύασμα χαρακτηριστικών υψηλού κινδύνου όπως:
   1. λιγότεροι από 12 λεμφαδένες στο χειρουργικό παρασκεύασμα,
   2. στάδιο Τ4,
   3. διάτρηση η απόφραξη του όγκου,
   4. πτωχά διαφοροποιημένος όγκος
   5. λεμφαγγειακή η περινευρική διήθηση
   6. mismatch repair enzyme (MMR) status
   7. αξιολόγηση συνοσηρότητας
   8. αναμενόμενη υπολογιζόμενη διάρκεια ζωής, κα

Λαμβάνοντας βέβαια πάντα υπόψη μας την σχετικά καλή πρόγνωση της νόσου (στάδιο ΙΙ κατά ΤΝΜ) και τους πιθανούς κίνδυνους που συνδέονται με τη θεραπεία.

 

Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία (RT)

Η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία (RT) δεν θεωρείται θεραπεία ρουτίνας σε πλήρη εκτομή για ΚΠΕ σε αντίθεση με τον ΚΟ, στους οποίους η συμπληρωματική θεραπεία για στάδιο νόσου ΙΙ και ΙΙΙ κατά ΤΝΜ περιλαμβάνει και ακτινοθεραπεία (RT). Η τοπική υποτροπή είναι πιο συχνή στον ΚΟ λόγω ανατομικών συνθηκών και αδυναμία πολλές φορές επίτευξης αρνητικών ορίων εκτομής (CRM και περιφερικών).

Σε επιλεγμένους ασθενείς με ΚΠΕ, οι οποίοι βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για τοπική υποτροπή (δηλαδή ασθενείς με όρια εκτομής θετικά, διάτρηση ή απόστημα, Τ4 νόσος), δυνητικά θα μπορούσε κάποιος να προσθέσει ακτινοθεραπεία. Ωστόσο, δεν υπάρχουν μελέτες που να αναδεικνύουν τον ρόλο της ακτινοθεραπείας (με ή χωρίς ταυτόχρονη χημειοθεραπεία) σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο ΚΠΕ μετά από κολεκτομή.

Παρά την έλλειψη στοιχείων που να αποδεικνύουν όφελος μέσα από τυχαιοποιημένες μελέτες, οι NCCN κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν ότι η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία μπορεί σε επιλεγμένους ασθενείς με T4 όγκους που διηθούν μια σταθερή δομή (πχ οστούν ) να βοηθήσουν ¹⁴⁹, ενώ άλλοι υποστηρίζουν ότι η ακτινοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει σε ασθενείς με θετικά όρια εκτομής, και σε περιπτώσεις μετά από φλεγμονή και αποστήματα λόγω του όγκου, ειδικά σε ΚΠΕ του ανιόντος και του κατιόντος κόλου ( μια και είναι περιοχές του εντέρου σχετικά ακίνητες λόγω της οπισθοπεριτοναϊκής θέσης τους) ^{153, 154}. Εδώ θα ήθελα να κρατήσετε τον πιθανό ρόλο του IRE σε τέτοιους ασθενείς για το μέλλον.

 

Εισαγωγική ή προεγχειρητική (Neoadjuvant) χημειοακτινοθεραπεία η χημειοθεραπεία   

Η εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία (προεγχειρητική) και όχι η αρχική χειρουργική επέμβαση είναι μια πολύ συχνή προσέγγιση πλέον για τοπικά προχωρημένο καρκίνο του ορθού που υποστηρίζεται από καλά αποτελέσματα σε τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες. Όμως στον τοπικά προχωρημένο ΚΠΕ τα πράγματα είναι πιο δύσκολα και οι μελέτες είναι λίγες και μικρές ^{155, 156}. Μία τέτοια μελέτη φάσης ΙΙΙ η FOxTROT trial είναι ακόμα ανοικτή (λήγει 31/07/2016) αλλά μάλλον θα κλείσει χωρίς να μπορέσει να αποκτήσει τους απαραίτητους ασθενείς ¹²¹.

Έτσι δεν υπάρχει συμφωνία για την χρήση της μεθόδου και μάλλον δεν θα υπάρξει και στο ορατό μέλλον λόγο δυσκολίας στην πραγματοποίηση τέτοιων μελετών κυρίως λόγω της τοξικότητας στα παρακείμενα της βλάβης όργανα και δη στο λεπτό έντερο.

Στην κλινική μας με περίπου 25 περιστατικά με καρκίνο ορθοσιγμοειδούς και ηπατικές μεταστάσεις (στάδιο IV κατά ΤΝΜ) το θεραπευτικό πρωτόκολλο που τρέχει με εισαγωγική χημειοθεραπεία προχωρημένης νόσου και αντιαγγειογενετικούς παράγοντες ακολουθουμένη με χημειοακτινοθεραπεία για την τοπική νόσο, είδαμε ότι τα αποτελέσματα της χημειοθεραπείας ήταν εντυπωσιακά στην βελτίωση της τοπικής νόσου ήδη πριν αρχίσει η ακτινοθεραπεία (unpublished data). Θεωρούμε λοιπόν ότι τέτοια πρωτόκολλα που είναι και εκτός των κατευθυντηρίων οδηγιών θα πρέπει και μπορούν να γίνονται και στον Ελληνικό χώρο. Παρόλα αυτά δεν έχουμε εμπειρία με εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία σε προχωρημένους ΚΠΕ.

Έτσι και εμείς μεταξύ άλλων πιστεύουμε ότι οι ασθενείς με τοπικά προχωρημένο ΚΠΕ και δυνητικά εξαιρέσιμη νόσο πρέπει να υποβάλλονται σε πολυσπλαχνικές εκτομές ως πρώτη θεραπεία παρά εισαγωγική χημειοθεραπεία. Σε ανεγχείρητες περιπτώσεις τότε η χημειοθεραπεία προχωρημένης νόσου είναι κάποια λύση ¹⁴⁹ και μέσα από αυτή την ομάδα θα ανιχνεύσουμε και ασθενείς που θα μπορέσουν να εξαιρεθούν μετά από επανασταδιοποίηση, αν φυσικά είναι καλή υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση.

 

Χημειοθεραπεία μεταστατικής νόσου

Παρά το γεγονός ότι οι σημαντικές εξελίξεις στη συστηματική χημειοθεραπεία έχουν επεκτείνει τις θεραπευτικές μας επιλογές για τους ασθενείς με μεταστατική νόσο με συνέπεια την βελτίωση της διάμεσης επιβίωσης από λιγότερο από ένα χρόνο σε περισσότερους από 20 μήνες, λιγότερο από το 10% των ασθενών σε θεραπεία με χημειοθεραπεία μόνον, είναι ακόμα ζωντανοί στην πενταετία, και ουσιαστικά κανένας δεν είναι απαλλαγμένος από την νόσο, αν δεν έχει πραγματοποιηθεί χειρουργική επέμβαση η ablation στις μεταστάσεις. Συνεπώς σε αυτούς τους ασθενείς η χειρουργική έχει τον κυρίαρχο ρόλο μια και σε συνδυασμό μας δίνει 5ετη επιβίωση γύρω στο 55% και 10 έτη γύρω στο 20- 25% ειδικά για ασθενείς με ΜΝΗ από ΚΠΕ-Ο. Όμως είναι σαφές ότι αυτή η διαφορά στις επιβιώσεις 5 και 10 ετών είναι οι ασθενείς που δεν απαλλάχθηκαν από την νόσο και τελικά υπέκυψαν.

Το μήνυμα που έχουμε εδώ να δώσουμε είναι ότι πλέον η μεταστατικής νόσος (ειδικά του ήπατος) είναι με αυτά τα νούμερα, χρονία νόσος, και οι εξελίξεις στην χημειοθεραπεία και λιγότερο στην χειρουργική είναι ραγδαίες. Άρα κάθε ασθενής με ΜΝΗ από ΚΠΕ-Ο θα πρέπει αν αντιμετωπίζεται ως ασθενής χρονίας νόσου και μεγαλύτερη σημασία από την ίαση έχει η μακρά επιβίωση (sulvageability) που είναι και το πραγματικό νόημα της Ιατρικής και δη της χειρουργικής, δηλαδή η ιατρική βοήθεια που προσφέρουμε στους ασθενείς μας είναι, πρώτα για να θεραπευθούν αν είναι δυνατόν και κατά δεύτερο λόγο να τους προσφέρουμε την δυνατότητα να διαχειριστούν την αναπηρία τους , δηλαδή να είναι πλήρη και λειτουργικά μέλη της κοινωνίας μας (fully functional members of the society).

Για να επανέλθουμε ο χρόνος και η διαδοχή των διαφόρων θεραπειών σε αυτούς τους ασθενείς δεν απασχολεί εδώ σε αυτά τα κείμενα, αλλά είναι θέματα που μια ομάδα ειδικών αποφασίζει βασισμένη σε πρωτόκολλα εμπειρία, κατευθυντήριες οδηγίες κλπ..

Γενικά για κλείσουμε με την θεραπεία με έναν Ευρωπαϊκό θεραπευτικό αλγόριθμο ², που είναι αυτός της εικόνας 38.

Εικόνα 38: Αλγόριθμος θεραπείας του καρκίνου του παχέος εντέρου¹¹. Από ²

¹¹ All proposed MDT treatment decisions, except for decision 5.4 and 5.5, achieved large consensus. No consensus was reached for decision 5.5 to suggest radiation therapy after residual disease in case of a T4 colon tumor with poor histopathological features. Minimum consensus was achieved on decision 5.4 to decide on salvage surgery or re-resection in this patient group

 

Μετεγχειρητική παρακολούθηση

Μετά τη θεραπεία για ασθενείς με στάδιο ΙΙ ή ΙΙΙ ΚΠΕ χρειάζεται παρακολούθηση που αποτελείται συνήθως από περιοδική φυσική εξέταση και ιστορικό και πολλά άλλα. Κατευθυντήριες οδηγίες είναι διαθέσιμες από διάφορες ομάδες και είναι φανερές στην εικόνα 39. Η παρακολούθηση είναι αμφιλεγόμενη για ασθενείς σταδίου Ι (Εικ. 39) αλλά και η δική μας πρόταση είναι ότι οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται τουλάχιστον με περιοδικές επισκέψεις (ιστορικό, φυσική εξέταση και κολονοσκόπηση). Εκείνο που πρέπει να καταλάβουμε βαθιά ως ασθενείς και γιατροί είναι ότι ο κίνδυνος ΚΠΕ-Ο υπάρχει και δεν εξαλείφεται με μια χειρουργική επέμβαση και δεύτερο ασθενείς που έχουν ένα καρκίνο είναι πιο ευάλωτοι να αναπτύξουν και έναν δεύτερο και ίσως και άλλους στην διάρκεια της ζωής τους. Αυτές οι σκέψεις πρέπει να καθοδηγούν τις οδηγίες μας για παρακολούθηση σε κάθε μακρά επιβιώσαντα από ΚΠΕ-Ο. Ακόμα οι ασθενείς μας πρέπει να καταλάβουν ότι τα συστήματα υγείας (κυβερνήσεις, κράτη, ασφαλιστικοί οργανισμοί κλπ.) δεν ενδιαφέρονται για την προσωπική υγεία των ασθενών τους (είναι αδύνατον), ενδιαφέρονται για τις μάζες και για τα έξοδα. Συνεπώς οι ασθενέστεροι οικονομικά ασθενείς θα είναι σε χειρότερη μοίρα ειδικά σε προγράμματα παρακολούθησης πληθυσμού προεγχειρητικά (screening) και ειδικά μετά από τέτοιες χειρουργικές επεμβάσεις ¹⁵⁷, και θα πρέπει και αυτοί με την καθοδήγηση του ιατρού τους να ακολουθούν τα ιδιαίτερα μετεγχειρητικά τα προγράμματα παρακολούθησης. Εδώ πάντα λέμε ο Θεός και ιατρός σας είναι πάντα μαζί σας ότι και αν συμβεί.

 

Παρακάτω παρατίθενται οι οδηγίες παρακολούθησης που χρησιμοποιούμε εμείς στην κλινική μας.

 

Κατόπιν ριζικής αφαίρεσης της πρωτοπαθούς εστίας

1. Ιστορικό και κλινική εξέταση.
   1. Αν και δεν υπάρχουν δεδομένα τα οποία να συσχετίζουν άμεσα την έκβαση της νόσου με το λεπτομερές ιστορικό και την κλινική εξέταση, προτείνεται η διενέργεια λεπτομερούς κλινικής εξέτασης ανά 3-6 μήνες για τα τρία πρώτα χρόνια και ετησίως στη συνέχεια. Η κλινική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει και δακτυλική εξέταση για τους ασθενείς εκείνους, οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε χαμηλή προσθία εκτομή του ορθού.
2. Καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA).
   1. Για ασθενείς σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ, έλεγχος της τιμής του CEA στο πλάσμα πρέπει να διενεργείται ανά 3 μήνες μετεγχειρητικώς για τουλάχιστον 3 έτη και ανά 6μηνο μέχρι τη συμπλήρωση της πενταετίας από την αρχική χειρουργική αντιμετώπιση. Ανάδειξη αυξημένης τιμής CEA αποτελεί ένδειξη λεπτομερούς διερεύνησης για την αποκάλυψη μεταστατικής νόσου, αλλά δεν αποτελεί ένδειξη χορήγησης συστηματικής θεραπείας για πιθανή μεταστατική νόσο. Περιοδικός προσδιορισμός της τιμής του CEA στο πλάσμα δεν ενδείκνυται σε ασθενείς οι οποίοι αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά για υποτροπή του καρκίνου.
   2. Η πρόσθεση του CA 19.9 ειδικά σε ασθενείς ύποπτους για υποτροπή η σε ασθενείς σταδίου IV κατά την γνώμη μας είναι απαραίτητη χωρίς βέβαια να έχει αποδειχθεί.
3. Κολονοσκόπηση.
   1. Ασθενείς οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε ογκολογική κολεκτομή για διαγνωσμένο καρκίνο παχέος εντέρου και ορθού με σκοπό την ίαση, θα πρέπει να υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση ένα έτος μετά τη χειρουργική επέμβαση. Εάν αυτή είναι φυσιολογική, τότε η επόμενη κολονοσκόπηση μπορεί να διενεργηθεί 2-3 έτη αργότερα. Εάν και η δεύτερη κολονοσκόπηση είναι φυσιολογική, τότε περιοδικός κολονοσκοπικός έλεγχος πρέπει να πραγματοποιείται ανά πενταετία.
4. Πλήρης αιματολογικός έλεγχος.
   1. Δεν ενδείκνυται κατά τη μετεγχειρητική περίοδο.
5. Έλεγχος ηπατικής βιολογίας.
   1. Δεν ενδείκνυται κατά τη μετεγχειρητική περίοδο.
6. Περιοδική FOBT.
   1. Δεν ενδείκνυται για την έγκαιρη διάγνωση της υποτροπής.
7. Αξονική τομογραφία (CT) θώρακα-κοιλίας-πυέλου η MRI κοιλίας και πυέλου.
   
   1. Ασθενείς υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη υποτροπής καθώς επίσης και ασθενείς υποψήφιοι για μελλοντική επέμβαση με σκοπό την ίαση, θα πρέπει να υποβάλλονται σε CT ετησίως τουλάχιστον την συμπλήρωση τριετίας, ενώ CΤ πυέλου ενδείκνυται για τους ασθενείς εκείνους οι οποίοι δεν έχουν υποβληθεί σε μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία.
   2. Η προσωπική μας προτίμηση είναι η διενέργεια MRI άνω και κάτω κοιλίας σε όλους τους ασθενείς αντί για ΑΤ, και φυσικά ΑΤ θώρακος όπως προβλέπει το πρωτόκολλο και σε διάρκεια τα 5 έτη.    

 

Κατόπιν αφαίρεσης ηπατικών μεταστάσεων

1. CEA κάθε 3 μήνες για 2 έτη και ακολούθως ανά 6 μήνες για τα επόμενα 3 έτη.
2. Αξονική (CT) θώρακος ανά 3-6 μήνες για 2 έτη και ακολούθως ανά 6-12 μήνες για 3 επί πλέον έτη.
3. MRI άνω και κάτω κοιλίας ανά 3-6 μήνες για 2 έτη και ακολούθως ανά 6-12 μήνες για 3 ακόμη έτη.
4. Κολονοσκόπηση, σε 1 έτος από την αρχική εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας, επαναλαμβανόμενη ετησίως επί παρουσίας ευρημάτων (πολύποδες) ή μετά από 3 έτη εφ’ όσον η αρχική ήταν αρνητική για παθολογικά ευρήματα.
5. Οι μακρά επιβιώσαντες μετά από ηπατεκτομή για ΜΝΗ από ΚΠΕ-Ο παρακολουθούνται εφόρου ζωής με ετήσιες MRI άνω κοιλίας.

 

Κατόπιν αφαίρεσης πνευμονικών μεταστάσεων

1. CEA κάθε 3 μήνες για 2 έτη και ακολούθως ανά 6μήνες για τα επόμενα 3 έτη.
2. Ακτινογραφία θώρακος ή CT θώρακος ανά 3-6 μήνες για 2 έτη και ακολούθως ανά 6-12 μήνες για 3 επιπλέον έτη.
3. CT άνω και κάτω κοιλίας ανά 3-6 μήνες για 2 έτη και ακολούθως ανά 6-12 μήνες για 3 ακόμη έτη.
4. Κολονοσκόπηση, σε 1 έτος από την αρχική εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας, επαναλαμβανομένη ετησίως επί παρουσίας ευρημάτων (πολύποδες) ή μετά από 3 έτη, εφ’ όσον η αρχική ήταν αρνητική για παθολογικά ευρήματα.

 

Διερεύνηση ασθενών με προοδευτικά αυξανόμενα επίπεδα CEA πλάσματος

Ο έλεγχος των ασθενών αυτών περιλαμβάνει: λεπτομερή κλινική εξέταση, κολονοσκόπηση, ακτινογραφία θώρακα, αξονικές τομογραφίες θώρακα, άνω και κάτω κοιλίας και πυέλου και PET-Scan. Εάν κάποιο από τα παραπάνω αποβεί θετικό, τότε ο ασθενής θεωρείται ως πάσχων από επιβεβαιωμένη υποτροπή και αντιμετωπίζεται ανάλογα.

• Εάν οι απεικονιστικές μέθοδοι αποβούν αρνητικές και τα επίπεδα του CEA εξακολουθούν να παραμένουν αυξημένα, συνιστάται όπως επαναληφθεί ο ίδιος απεικονιστικός έλεγχος μετά από παρέλευση τριμήνου. Η διαγνωστική ακρίβεια της PET Scan φαίνεται να είναι υψηλότερη έναντι των υπολοίπων συμβατικών απεικονιστικών μεθόδων, πιθανόν δε να αποτελέσει μελλοντικά την εξέταση εκλογής για την έγκαιρη ανίχνευση της υποτροπής. Προς το παρόν, πάντως, η χρήση του συνιστάται σε κάθε περίπτωση πριν από ερευνητική λαπαροτομία για αφαίρεση δυνητικά εξαιρέσιμης υποτροπής, ώστε να αποκλεισθεί η ύπαρξη και άλλων εστιών, οι οποίες δεν εντοπίσθηκαν με τις συμβατικές μεθόδους.
• Δεν συνιστάται η «τυφλή» ερευνητική λαπαροτομία για ασθενείς με αρνητικό απεικονιστικό έλεγχο.
• Δεν συνιστάται η «τυφλή» χορήγηση συστηματικής θεραπείας πριν την ολοκλήρωση του απεικονιστικού ελέγχου.

 

Εικόνα 39: Κατευθυντήριες οδηγίες για μετεγχειρητική παρακολούθηση σε ΚΠΕ

 

Πρόγνωση ΚΠΕ-Ο

Οι διάφοροι προγνωστικοί παράγοντες σε ΚΠΕ είναι πάρα πολλοί και ειδικοί. Εδώ θα ασχοληθούμε με τους γενικούς προγνωστικούς παράγοντες που είναι κατανοητοί σχεδόν στον καθένα. Οι πιο ειδικοί, ξεφεύγουν τους σκοπούς αυτό του κεφαλαίου και μπορείτε να έχετε μια εικόνα εδώ.

Παρά τον τεράστιο αριθμό σχετικών μελετών περί της προγνωστικής σημασίας ποικίλων ιστολογικών, μοριακών και κλινικών ευρημάτων, η σταδιοποίηση της νόσου, κατά τη στιγμή της αρχικής διάγνωσης με βάση την τοπική επέκταση του όγκου, τη λεμφαδενική του διασπορά, την παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων και την υπολειμματική νόσο, παραμένει ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας για την έκβαση του ΚΠΕ-Ο.

Έτσι, ο ποιο σπουδαίος προγνωστικός παράγοντας της επιβίωσης για τον ΚΠΕ-Ο είναι το παθολογοανατομικό στάδιο κατά την διάγνωση της νόσου που αναδεικνύεται φυσικά μετά από την χειρουργική θεραπεία ⁶⁶ (εικόνες 40, 41, 42).

 

Εικόνα 40: Κατανομή σταδίων ΚΠΕ-Ο κατά την διάγνωση, United States, 2005 – 2011. Από¹

 

Εικόνα 41: Πενταετής επιβίωση για ΚΠΕ-Ο κατά φυλή και στάδιο κατά τη διάγνωση, United States, 2005 –2011. *The standard error of the survival rate is between 5 and 10 percentage points. Από ¹

 

Εικόνα 42: Στοιχεία από SEER to 2016 για ασθενείς από 2006-20012

Για μεμονωμένους ασθενείς υπάρχουν διάφορες εφαρμογές (postoperative nomograms) που βοηθούν τον γιατρό σας να προβλέψει τον κίνδυνο υποτροπής του ΚΠΕ με βάση προγνωστικούς παράγοντες και με το αν χορηγήθηκε επικουρική χημειοθεραπεία ή όχι ¹⁵⁸. Αυτά τα νομογράμματα μπορείτε να τα βρείτε online αλλά δεν είναι ακόμα επικυρωμένα και από ανεξάρτητους μελετητές. Μερικά μπορείτε να τα δείτε εδώ¹².

Όλα αυτά τα μοντέλα χρησιμοποιούν την data των ασθενών που τα επισκέπτονται και βγάζουν προβλέψεις πρόγνωσης (πιθανότατα με bias), όμως λόγω του μεγάλου αριθμού ασθενών (> 20.000) δεν μπορούμε να τα αγνοήσουμε. Από αυτές τις μελέτες ¹⁵⁹ είναι σαφές ότι η πενταετής επιβίωση είναι κομβικό σημείο (endpoint) στην επιβίωση ασθενών σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ κατά ΤΝΜ, δεδομένου ότι μέσα στο διάστημα αυτό εκδηλώνονται οι περισσότερες υποτροπές, και αν δείτε την εικόνα 43, τα πρώτα 2-2,5 χρόνια είναι τα πλέον κρίσιμα για την υποτροπή, μετά δε τα 5 έτη η συχνότητα υποτροπής πέφτει στο 1,5% ετησίως και μετά από 8 έτη στο 0, 5% ετησίως. Δηλαδή με απλά λόγια αν ένας ασθενής δεν υποτροπιάσει σε 5 έτη πρακτικά πρέπει να θεωρείται ότι θεραπεύτηκε από την νόσο. Αυτό βέβαια δεν ισχύει για τους ασθενείς σταδίου IV, όπου τα πράγματα όπως έχουμε ήδη πει είναι διαφορετικά ¹⁵⁹. Ως εκ τούτου, η υπό όρους επιβίωση (conditional survival, που είναι η πιθανότητα επιβίωσης μετά από μια συγκεκριμένη περίοδο επιβίωσης) βελτιώνετε δραματικά μετά από πέντε χρόνια.

¹² https://www.mskcc.org/nomograms/disclaimer?destination=nomograms

http://www.newadjuvant.com/default2.aspx

 

Εικόνα 43: Ο κίνδυνος υποτροπής ασθενών σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ, μετά θεραπευτική κολεκτομή και χημειοθεραπεία (ανά 6 μήνες). Από ¹⁵⁹

Από άλλες μεγάλες μελέτες (ειδικά από την SEER database) αυτή η 5-ετής επιβίωση είναι: ≥80 % για στάδιο Ι, ΙΙ, ΙΙΙ κατά ΤΝΜ ΚΠΕ-Ο, εκτός του σταδίου IV που είναι (48%) ¹⁶⁰. Όπως βλέπετε από την εικόνα 42 η επιβίωση αυτή για όλα τα στάδια της νόσου είναι 65,1%¹³. Ακόμα από αρχεία δυο Γαλλικών βάσεων δεδομένων είναι εμφανές ότι μετά τα 5 έτη, η υποτροπή για ΚΠΕ είναι πιο συχνή στους άντρες (8,3%) παρά στις γυναίκες (5,3%) ¹⁶¹. Η πενταετής επιβίωση ασθενών που υποβλήθηκαν σε πλήρη θεραπεία με σκοπό την ίαση, με όλους τους συνδυασμούς και με όλους τους ενδεικνυόμενους θεραπευτικούς χειρισμούς, ανά στάδιο της νόσου σύμφωνα με το ΤΝΜ σύστημα, περιγράφεται στην εικόνα 44. Η ευνοϊκή πρόγνωση των καρκίνων σταδίου ΙΙΙ, πιθανόν αντανακλά τον ευνοϊκό ρόλο των neoadjuvant θεραπειών.

¹³ http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html (Accessed on 20/4/2016)

Εικόνα 44: Η επιβίωση του ΚΠΕ ανάλογα με το στάδιο

 

Συμπέρασμα

Ο ΚΠΕ-Ο είναι μια συχνή πάθηση που βασανίζει το Ελληνικό πληθυσμό και πρέπει να γίνει κτήμα μας κάθε πληροφορία για την νόσο αυτή. Εμείς, από την δική μας την πλευρά προσπαθούμε να σας δώσουμε όλες τις πληροφορίες που χρειάζεσθε. Πρέπει να επισημάνουμε ότι οι εξελίξεις ειδικά στην θεραπεία της νόσου είναι και θα είναι πολλές στο άμεσο και απώτερο μέλλον και σας παρακαλούμε να δείτε με κριτικό μάτι όλα αυτά μετά από λίγα χρόνια. Προσπαθούμε να σας δώσουμε πληροφορίες σημερινές και λίγο μελλοντικές. Πιθανότατα αυτά τα κείμενα να χρειασθούν επικαιροποίηση μετά από λίγα χρόνια και ελπίζω νεότεροι συνάδελφοι να συμβάλλουν σε τέτοιες προσπάθειες.

 

ΕΣ Φελέκουρας

Καθηγητής Χειρουργικής

Α’ Χειρουργική Κλινική ΕΚΠΑ

ΠΓΝΑ Λαϊκό, Αθήνα

http://surgery.gr/

 

 

Βιβλιογραφία

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin 2016; 66(1):7-30.

2. van de Velde CJ, Boelens PG, Borras JM, et al. EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. Eur J Cancer 2014; 50(1):1.e1-1.e34.

3. Newton K, Jorgensen NM, Wallace AJ, et al. Tumour MLH1 promoter region methylation testing is an effective prescreen for Lynch Syndrome (HNPCC). J Med Genet 2014; 51(12):789-96.

4. Parsons MT, Buchanan DD, Thompson B, et al. Correlation of tumour BRAF mutations and MLH1 methylation with germline mismatch repair (MMR) gene mutation status: a literature review assessing utility of tumour features for MMR variant classification. J Med Genet 2012; 49(3):151-7.

5. Goodenberger M, Lindor NM. Lynch syndrome and MYH-associated polyposis: review and testing strategy. J Clin Gastroenterol 2011; 45(6):488-500.

6. Sondenaa K, Quirke P, Hohenberger W, et al. The rationale behind complete mesocolic excision (CME) and a central vascular ligation for colon cancer in open and laparoscopic surgery : proceedings of a consensus conference. Int J Colorectal Dis 2014; 29(4):419-28.

7. Hagness M, Foss A, Line PD, et al. Liver transplantation for nonresectable liver metastases from colorectal cancer. Ann Surg 2013; 257(5):800-6.

8. Horn A, Dahl O, Morild I. Venous and neural invasion as predictors of recurrence in rectal adenocarcinoma. Dis Colon Rectum 1991; 34(9):798-804.

9. Xynos E, Gouvas N, Triantopoulou C, et al. Clinical practice guidelines for the surgical management of colon cancer: a consensus statement of the Hellenic and Cypriot Colorectal Cancer Study Group by the HeSMO. Ann Gastroenterol 2016; 29(1):3-17.

10. Yao HW, Liu YH. Re-examination of the standardization of colon cancer surgery. Gastroenterol Rep (Oxf) 2013; 1(2):113-8.

11. Chang GJ, Kaiser AM, Mills S, et al. Practice parameters for the management of colon cancer. Dis Colon Rectum 2012; 55(8):831-43.

12. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation–technical notes and outcome. Colorectal Dis 2009; 11(4):354-64; discussion 364-5.

13. Killeen S, Mannion M, Devaney A, et al. Complete mesocolic resection and extended lymphadenectomy for colon cancer: a systematic review. Colorectal Dis 2014; 16(8):577-94.

14. Willaert W, Ceelen W. Extent of surgery in cancer of the colon: is more better? World J Gastroenterol 2015; 21(1):132-8.

15. Willaert W, Mareel M, Van De Putte D, et al. Lymphatic spread, nodal count and the extent of lymphadenectomy in cancer of the colon. Cancer Treat Rev 2014; 40(3):405-13.

16. Watanabe T, Itabashi M, Shimada Y, et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol 2012; 17(1):1-29.

17. Hashiguchi Y, Hase K, Ueno H, et al. Optimal margins and lymphadenectomy in colonic cancer surgery. Br J Surg 2011; 98(8):1171-8.

18. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001; 93(8):583-96.

19. Amri R, Bordeianou LG, Sylla P, et al. Association of Radial Margin Positivity With Colon Cancer. JAMA Surg 2015; 150(9):890-8.

20. Chiappa A, Zbar A, Biella F, et al. One-stage resection and primary anastomosis following acute obstruction of the left colon for cancer. Am Surg 2000; 66(7):619-22.

21. Lee YM, Law WL, Chu KW, et al. Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between right-sided and left-sided lesions. J Am Coll Surg 2001; 192(6):719-25.

22. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery–the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69(10):613-6.

23. Sehgal R, Coffey JC. Historical development of mesenteric anatomy provides a universally applicable anatomic paradigm for complete/total mesocolic excision. Gastroenterol Rep (Oxf) 2014; 2(4):245-50.

24. Culligan K, Remzi FH, Soop M, et al. Review of nomenclature in colonic surgery–proposal of a standardised nomenclature based on mesocolic anatomy. Surgeon 2013; 11(1):1-5.

25. Jamieson JK, Dobson JF. VII. Lymphatics of the Colon: With Special Reference to the Operative Treatment of Cancer of the Colon. Ann Surg 1909; 50(6):1077-90.

26. West NP, Hohenberger W, Finan PJ, et al. Mesocolic plane surgery: an old but forgotten technique? Colorectal Dis 2009; 11(9):988-9.

27. Congdon ED BR, Henry W. . Fasciae of fusion and elements of the fused enteric mesenteries in the human adult. . American Society of Anatomy: 251-79 1934.

28. Culligan K, Coffey JC, Kiran RP, et al. The mesocolon: a prospective observational study. Colorectal Dis 2012; 14(4):421-8; discussion 428-30.

29. Treves SF. Lectures on the anatomy of the intestinal canal and peritoneum in man. British Medical Journal 1885; 1:(415,70,527,80).

30. Toldt C. Bau und wachstumsveranterungen der gekrose des menschlischen darmkanales. Denkschrdmathnaturwissensch 1879; 41:1–56.

31. Toldt C. Splanchology – general considerations. In: Toldt C and Della Rossa A (eds), An Atlas of Human Anatomy for Students and Physicians. New York: Rebman Company. 1919:408.

32. Congdon ED, Blumberg R, Henry W. Fasciae of fusion and elements of the fused enteric mesenteries in the human adult. American Journal of Anatomy 1942; 70(2):251-279.

33. Turnbull RB, Jr. Current concepts in cancer. Cancer of the GI tract: colon, rectum, anus. The no-touch isolation technique of resection. Jama 1975; 231(11):1181-2.

34. Culligan K, Walsh S, Dunne C, et al. The mesocolon: a histological and electron microscopic characterization of the mesenteric attachment of the colon prior to and after surgical mobilization. Ann Surg 2014; 260(6):1048-56.

35. Bokey EL, Chapuis PH, Dent OF, et al. Surgical technique and survival in patients having a curative resection for colon cancer. Dis Colon Rectum 2003; 46(7):860-6.

36. West NP, Morris EJ, Rotimi O, et al. Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival: a retrospective observational study. Lancet Oncol 2008; 9(9):857-65.

37. Coffey JC, Dillon M, Sehgal R, et al. Mesenteric-Based Surgery Exploits Gastrointestinal, Peritoneal, Mesenteric and Fascial Continuity from Duodenojejunal Flexure to the Anorectal Junction–A Review. Dig Surg 2015; 32(4):291-300.

38. Coffey JC. Surgical anatomy and anatomic surgery – Clinical and scientific mutualism. Surgeon 2013; 11(4):177-82.

39. Gao Z, Ye Y, Zhang W, et al. An anatomical, histopathological, and molecular biological function study of the fascias posterior to the interperitoneal colon and its associated mesocolon: their relevance to colonic surgery. J Anat 2013; 223(2):123-32.

40. Zheng MH, Zhang S, Feng B. Complete mesocolic excision: Lessons from anatomy translating to better oncologic outcome. World J Gastrointest Oncol 2016; 8(3):235-9.

41. Siani LM, Garulli G. Laparoscopic complete mesocolic excision with central vascular ligation in right colon cancer: A comprehensive review. World J Gastrointest Surg 2016; 8(2):106-14.

42. Culligan K, Sehgal R, Mulligan D, et al. A detailed appraisal of mesocolic lymphangiology–an immunohistochemical and stereological analysis. J Anat 2014; 225(4):463-72.

43. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, et al. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol 2003; 21(15):2912-9.

44. Chen SL, Bilchik AJ. More extensive nodal dissection improves survival for stages I to III of colon cancer: a population-based study. Ann Surg 2006; 244(4):602-10.

45. Dimitriou N, Griniatsos J. Complete mesocolic excision: Techniques and outcomes. World J Gastrointest Oncol 2015; 7(12):383-8.

46. Bagshaw PF, Allardyce RA, Frampton CM, et al. Long-term outcomes of the australasian randomized clinical trial comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: the Australasian Laparoscopic Colon Cancer Study trial. Ann Surg 2012; 256(6):915-9.

47. Di B, Li Y, Wei K, et al. Laparoscopic versus open surgery for colon cancer: a meta-analysis of 5-year follow-up outcomes. Surg Oncol 2013; 22(3):e39-43.

48. Bertelsen CA, Neuenschwander AU, Jansen JE, et al. Short-term outcomes after complete mesocolic excision compared with ‘conventional’ colonic cancer surgery. Br J Surg 2016; 103(5):581-9.

49. Kim IY, Kim BR, Choi EH, et al. Short-term and oncologic outcomes of laparoscopic and open complete mesocolic excision and central ligation. Int J Surg 2016; 27:151-7.

50. Buczacki SJ, Davies RJ. Colon resection: is standard technique adequate? Surg Oncol Clin N Am 2014; 23(1):25-34.

51. West NP, Hohenberger W, Weber K, et al. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol 2010; 28(2):272-8.

52. West NP, Kobayashi H, Takahashi K, et al. Understanding optimal colonic cancer surgery: comparison of Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation. J Clin Oncol 2012; 30(15):1763-9.

53. Sternberg A. Carcinoma of the colon: margins of resection. J Surg Oncol 2008; 98(8):603-6.

54. Japanese Classification of Colorectal Carcinoma (2nd English edn). Kanehara, Tokyo: Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum; 2009.

55. Tan KY, Kawamura YJ, Mizokami K, et al. Distribution of the first metastatic lymph node in colon cancer and its clinical significance. Colorectal Dis 2010; 12(1):44-7.

56. Perrakis A, Weber K, Merkel S, et al. Lymph node metastasis of carcinomas of transverse colon including flexures. Consideration of the extramesocolic lymph node stations. Int J Colorectal Dis 2014; 29(10):1223-9.

57. Toyota S, Ohta H, Anazawa S. Rationale for extent of lymph node dissection for right colon cancer. Dis Colon Rectum 1995; 38(7):705-11.

58. Kim JC, Lee KH, Yu CS, et al. The clinicopathological significance of inferior mesenteric lymph node metastasis in colorectal cancer. Eur J Surg Oncol 2004; 30(3):271-9.

59. Sjovall A, Granath F, Cedermark B, et al. Loco-regional recurrence from colon cancer: a population-based study. Ann Surg Oncol 2007; 14(2):432-40.

60. Budde CN, Tsikitis VL, Deveney KE, et al. Increasing the number of lymph nodes examined after colectomy does not improve colon cancer staging. J Am Coll Surg 2014; 218(5):1004-11.

61. Stracci F, Bianconi F, Leite S, et al. Linking surgical specimen length and examined lymph nodes in colorectal cancer patients. Eur J Surg Oncol 2016; 42(2):260-5.

62. Samdani T, Schultheis M, Stadler Z, et al. Lymph node yield after colectomy for cancer: is absence of mismatch repair a factor? Dis Colon Rectum 2015; 58(3):288-93.

63. van Erning FN, Crolla RM, Rutten HJ, et al. No change in lymph node positivity rate despite increased lymph node yield and improved survival in colon cancer. Eur J Cancer 2014; 50(18):3221-9.

64. Markl B. Stage migration vs immunology: The lymph node count story in colon cancer. World J Gastroenterol 2015; 21(43):12218-33.

65. Chang GJ, Rodriguez-Bigas MA, Skibber JM, et al. Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer: systematic review. J Natl Cancer Inst 2007; 99(6):433-41.

66. Colon and rectum. In: Edge SB BD, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-64.

67. Compton CC, Fielding LP, Burgart LJ, et al. Prognostic factors in colorectal cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000; 124(7):979-94.

68. Otchy D, Hyman NH, Simmang C, et al. Practice parameters for colon cancer. Dis Colon Rectum 2004; 47(8):1269-84.

69. Engstrom PF, Arnoletti JP, Benson AB, 3rd, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: colon cancer. J Natl Compr Canc Netw 2009; 7(8):778-831.

70. Benson AB, 3rd, Schrag D, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on adjuvant chemotherapy for stage II colon cancer. J Clin Oncol 2004; 22(16):3408-19.

71. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK, et al. The prognosis of T3N0 colon cancer is dependent on the number of lymph nodes examined. Ann Surg Oncol 2003; 10(1):65-71.

72. Compton CC. Key issues in reporting common cancer specimens: problems in pathologic staging of colon cancer. Arch Pathol Lab Med 2006; 130(3):318-24.

73. Washington MK, Berlin J, Branton P, et al. Protocol for the examination of specimens from patients with primary carcinoma of the colon and rectum. Arch Pathol Lab Med 2009; 133(10):1539-51.

74. Budde CN, Tsikitis VL, Deveney KE, et al. Increasing the Number of Lymph Nodes Examined after Colectomy Does Not Improve Colon Cancer Staging. Journal of the American College of Surgeons; 218(5):1004-1011.

75. Gonsalves WI, Kanuri S, Tashi T, et al. Clinicopathologic factors associated with lymph node retrieval in resectable colon cancer: A veterans’ affairs central cancer registry (VACCR) database analysis. Journal of Surgical Oncology 2011; 104(6):667-671.

76. Belt EJT, te Velde EA, Krijgsman O, et al. High Lymph Node Yield is Related to Microsatellite Instability in Colon Cancer. Annals of Surgical Oncology 2011; 19(4):1222-1230.

77. Miller ED, Robb BW, Cummings OW, et al. The effects of preoperative chemoradiotherapy on lymph node sampling in rectal cancer. Dis Colon Rectum 2012; 55(9):1002-7.

78. Klos CL, Shellito PC, Rattner DW, et al. The effect of neoadjuvant chemoradiation therapy on the prognostic value of lymph nodes after rectal cancer surgery. The American Journal of Surgery 2010; 200(4):440-445.

79. Shen SS, Haupt BX, Ro JY, et al. Number of lymph nodes examined and associated clinicopathologic factors in colorectal carcinoma. Arch Pathol Lab Med 2009; 133(5):781-6.

80. Morikawa T, Tanaka N, Kuchiba A, et al. Predictors of lymph node count in colorectal cancer resections: data from US nationwide prospective cohort studies. Arch Surg 2012; 147(8):715-23.

81. Rahbari NN, Bork U, Motschall E, et al. Molecular detection of tumor cells in regional lymph nodes is associated with disease recurrence and poor survival in node-negative colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol 2012; 30(1):60-70.

82. Rouffet F, Hay JM, Vacher B, et al. Curative resection for left colonic carcinoma: hemicolectomy vs. segmental colectomy. A prospective, controlled, multicenter trial. French Association for Surgical Research. Dis Colon Rectum 1994; 37(7):651-9.

83. Tagliacozzo S, Tocchi A. Extended mesenteric excision in right hemicolectomy for carcinoma of the colon. Int J Colorectal Dis 1997; 12(5):272-5.

84. Tentes AA, Mirelis C, Karanikiotis C, et al. Radical lymph node resection of the retroperitoneal area for left-sided colon cancer. Langenbecks Arch Surg 2007; 392(2):155-60.

85. Ikeda Y, Shimabukuro R, Saitsu H, et al. Influence of prophylactic apical node dissection of the inferior mesenteric artery on prognosis of colorectal cancer. Hepatogastroenterology 2007; 54(79):1985-7.

86. Cirocchi R, Trastulli S, Farinella E, et al. High tie versus low tie of the inferior mesenteric artery in colorectal cancer: a RCT is needed. Surg Oncol 2012; 21(3):e111-23.

87. Halsted WS. I. The Results of Operations for the Cure of Cancer of the Breast Performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1894. Ann Surg 1894; 20(5):497-555.

88. Klein CA. Parallel progression of primary tumours and metastases. Nat Rev Cancer 2009; 9(4):302-12.

89. Fisher B. Biological research in the evolution of cancer surgery: a personal perspective. Cancer Res 2008; 68(24):10007-20.

90. Fisher B. Laboratory and clinical research in breast cancer–a personal adventure: the David A. Karnofsky memorial lecture. Cancer Res 1980; 40(11):3863-74.

91. Kang J, Hur H, Min BS, et al. Prognostic impact of inferior mesenteric artery lymph node metastasis in colorectal cancer. Ann Surg Oncol 2011; 18(3):704-10.

92. Påhlman L. Commentary. Colorectal Disease 2009; 11(4):364-365.

93. Spasojevic M, Stimec BV, Fasel JF, et al. 3D relations between right colon arteries and the superior mesenteric vein: a preliminary study with multidetector computed tomography. Surg Endosc 2011; 25(6):1883-6.

94. Ignjatovic D, Sund S, Stimec B, et al. Vascular relationships in right colectomy for cancer: clinical implications. Tech Coloproctol 2007; 11(3):247-50.

95. Jin G, Tuo H, Sugiyama M, et al. Anatomic study of the superior right colic vein: its relevance to pancreatic and colonic surgery. Am J Surg 2006; 191(1):100-3.

96. Yamaguchi S, Kuroyanagi H, Milsom JW, et al. Venous anatomy of the right colon: precise structure of the major veins and gastrocolic trunk in 58 cadavers. Dis Colon Rectum 2002; 45(10):1337-40.

97. Kobayashi H, Mochizuki H, Sugihara K, et al. Characteristics of recurrence and surveillance tools after curative resection for colorectal cancer: a multicenter study. Surgery 2007; 141(1):67-75.

98. Hida K, Hasegawa S, Kinjo Y, et al. Open versus laparoscopic resection of primary tumor for incurable stage IV colorectal cancer: a large multicenter consecutive patients cohort study. Ann Surg 2012; 255(5):929-34.

99. Ruo L, Gougoutas C, Paty PB, et al. Elective bowel resection for incurable stage IV colorectal cancer: prognostic variables for asymptomatic patients. J Am Coll Surg 2003; 196(5):722-8.

100. Ono C, Yoshinaga K, Enomoto M, et al. Discontinuous rectal cancer spread in the mesorectum and the optimal distal clearance margin in situ. Dis Colon Rectum 2002; 45(6):744-9; discussion 742-3.

101. Rosenberg R, Maak M, Schuster T, et al. Does a rectal cancer of the upper third behave more like a colon or a rectal cancer? Dis Colon Rectum 2010; 53(5):761-70.

102. Meyers MA. Griffiths’ point: critical anastomosis at the splenic flexure. Significance in ischemia of the colon. AJR Am J Roentgenol 1976; 126(1):77-94.

103. Yamazaki T, Shirai Y, Sakai Y, et al. Ischemic stricture of the rectosigmoid colon caused by division of the superior rectal artery below Sudeck’s point during sigmoidectomy: report of a case. Surg Today 1997; 27(3):254-6.

104. van Tonder JJ, Boon JM, Becker JH, et al. Anatomical considerations on Sudeck’s critical point and its relevance to colorectal surgery. Clin Anat 2007; 20(4):424-7.

105. Li JC, Lee JF, Ng SS, et al. Conversion in laparoscopic-assisted colectomy for right colon cancer: risk factors and clinical outcomes. Int J Colorectal Dis 2010; 25(8):983-8.

106. Chan AC, Poon JT, Fan JK, et al. Impact of conversion on the long-term outcome in laparoscopic resection of colorectal cancer. Surg Endosc 2008; 22(12):2625-30.

107. Cecconello I, Araujo SE, Seid VE, et al. Laparoscopic total mesorectal excision: early and late results. Asian J Endosc Surg 2011; 4(3):99-106.

108. Yerokun BA, Adam MA, Sun Z, et al. Does Conversion in Laparoscopic Colectomy Portend an Inferior Oncologic Outcome? Results from 104,400 Patients. J Gastrointest Surg 2016.

109. Habib K, Daniels S, Lee M, et al. Cost implications and oncological outcomes for laparoscopic versus open surgery for right hemicolectomy. Ann R Coll Surg Engl 2016; 98(3):212-5.

110. Zheng Z, Jemal A, Lin CC, et al. Comparative effectiveness of laparoscopy vs open colectomy among nonmetastatic colon cancer patients: an analysis using the National Cancer Data Base. J Natl Cancer Inst 2015; 107(3).

111. Lorenzon L, Bini F, Balducci G, et al. Laparoscopic versus robotic-assisted colectomy and rectal resection: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2016; 31(2):161-73.

112. Olofsson F, Buchwald P, Elmstahl S, et al. No benefit of extended mesenteric resection with central vascular ligation in right-sided colon cancer. Colorectal Dis 2016.

113. Emmanuel A, Haji A. Complete mesocolic excision and extended (D3) lymphadenectomy for colonic cancer: is it worth that extra effort? A review of the literature. Int J Colorectal Dis 2016; 31(4):797-804.

114. Kontovounisios C, Kinross J, Tan E, et al. Complete mesocolic excision in colorectal cancer: a systematic review. Colorectal Dis 2015; 17(1):7-16.

115. McGory ML, Shekelle PG, Ko CY. Development of quality indicators for patients undergoing colorectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2006; 98(22):1623-33.

116. Rowe VL, Frost DB, Huang S. Extended resection for locally advanced colorectal carcinoma. Ann Surg Oncol 1997; 4(2):131-6.

117. Luna-Perez P, Rodriguez-Ramirez SE, De la Barrera MG, et al. Multivisceral resection for colon cancer. J Surg Oncol 2002; 80(2):100-4.

118. Nakafusa Y, Tanaka T, Tanaka M, et al. Comparison of multivisceral resection and standard operation for locally advanced colorectal cancer: analysis of prognostic factors for short-term and long-term outcome. Dis Colon Rectum 2004; 47(12):2055-63.

119. Lehnert T, Methner M, Pollok A, et al. Multivisceral resection for locally advanced primary colon and rectal cancer: an analysis of prognostic factors in 201 patients. Ann Surg 2002; 235(2):217-25.

120. Darakhshan A, Lin BP, Chan C, et al. Correlates and outcomes of tumor adherence in resected colonic and rectal cancers. Ann Surg 2008; 247(4):650-8.

121. Foxtrot Collaborative G. Feasibility of preoperative chemotherapy for locally advanced, operable colon cancer: the pilot phase of a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2012; 13(11):1152-60.

122. Huang L, Li TJ, Zhang JW, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by surgery versus surgery alone for colorectal cancer: meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore) 2014; 93(28):e231.

123. Faivre J, Manfredi S, Bouvier AM. [Epidemiology of colorectal cancer liver metastases]. Bull Acad Natl Med 2003; 187(5):815-22; discussion 822-3.

124. Mise Y, Zimmitti G, Shindoh J, et al. RAS mutations predict radiologic and pathologic response in patients treated with chemotherapy before resection of colorectal liver metastases. Ann Surg Oncol 2015; 22(3):834-42.

125. Silberhumer GR, Paty PB, Denton B, et al. Long-term oncologic outcomes for simultaneous resection of synchronous metastatic liver and primary colorectal cancer. Surgery 2016.

126. Dhir M, Lyden ER, Wang A, et al. Influence of margins on overall survival after hepatic resection for colorectal metastasis: a meta-analysis. Ann Surg 2011; 254(2):234-42.

127. Shimada H, Tanaka K, Endou I, et al. Treatment for colorectal liver metastases: a review. Langenbecks Arch Surg 2009; 394(6):973-83.

128. Sun Z, Thacker JM. Contemporary surgical options for metastatic colorectal cancer. Curr Oncol Rep 2015; 17(4):13.

129. Mise Y, Aloia TA, Brudvik KW, et al. Parenchymal-sparing Hepatectomy in Colorectal Liver Metastasis Improves Salvageability and Survival. Ann Surg 2016; 263(1):146-52.

130. Poultsides GA, Servais EL, Saltz LB, et al. Outcome of primary tumor in patients with synchronous stage IV colorectal cancer receiving combination chemotherapy without surgery as initial treatment. J Clin Oncol 2009; 27(20):3379-84.

131. Scheer MG, Sloots CE, van der Wilt GJ, et al. Management of patients with asymptomatic colorectal cancer and synchronous irresectable metastases. Ann Oncol 2008; 19(11):1829-35.

132. Nitzkorski JR, Farma JM, Watson JC, et al. Outcome and natural history of patients with stage IV colorectal cancer receiving chemotherapy without primary tumor resection. Ann Surg Oncol 2012; 19(2):379-83.

133. Cirocchi R, Trastulli S, Abraha I, et al. Non-resection versus resection for an asymptomatic primary tumour in patients with unresectable stage IV colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8:Cd008997.

134. Gervaz P, Rubbia-Brandt L, Andres A, et al. Neoadjuvant chemotherapy in patients with stage IV colorectal cancer: a comparison of histological response in liver metastases, primary tumors, and regional lymph nodes. Ann Surg Oncol 2010; 17(10):2714-9.

135. Petrou A, Moris D, Kountourakis P, et al. The ALPPS procedure as a novel “liver-first” approach in treating liver metastases of colon cancer: the first experience in Greek Cypriot area. World J Surg Oncol 2016; 14(1):67.

136. de Jong MC, van Dam RM, Maas M, et al. The liver-first approach for synchronous colorectal liver metastasis: a 5-year single-centre experience. HPB : The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association 2011; 13(10):745-752.

137. Segelman J, Floter-Radestad A, Hellborg H, et al. Epidemiology and prognosis of ovarian metastases in colorectal cancer. Br J Surg 2010; 97(11):1704-9.

138. Kim DD, Park IJ, Kim HC, et al. Ovarian metastases from colorectal cancer: a clinicopathological analysis of 103 patients. Colorectal Dis 2009; 11(1):32-8.

139. Fujiwara A, Noura S, Ohue M, et al. Significance of the resection of ovarian metastasis from colorectal cancers. J Surg Oncol 2010; 102(6):582-7.

140. McCormick CC, Giuntoli RL, 2nd, Gardner GJ, et al. The role of cytoreductive surgery for colon cancer metastatic to the ovary. Gynecol Oncol 2007; 105(3):791-5.

141. Rayson D, Bouttell E, Whiston F, et al. Outcome after ovarian/adnexal metastectomy in metastatic colorectal carcinoma. J Surg Oncol 2000; 75(3):186-92.

142. Harris GJ, Church JM, Senagore AJ, et al. Factors affecting local recurrence of colonic adenocarcinoma. Dis Colon Rectum 2002; 45(8):1029-34.

143. Manfredi S, Bouvier AM, Lepage C, et al. Incidence and patterns of recurrence after resection for cure of colonic cancer in a well defined population. Br J Surg 2006; 93(9):1115-22.

144. Elferink MA, Visser O, Wiggers T, et al. Prognostic factors for locoregional recurrences in colon cancer. Ann Surg Oncol 2012; 19(7):2203-11.

145. Yun HR, Lee LJ, Park JH, et al. Local recurrence after curative resection in patients with colon and rectal cancers. Int J Colorectal Dis 2008; 23(11):1081-7.

146. Sugarbaker PH. Update on the prevention of local recurrence and peritoneal metastases in patients with colorectal cancer. World Journal of Gastroenterology : WJG 2014; 20(28):9286-9291.

147. Bowne WB, Lee B, Wong WD, et al. Operative salvage for locoregional recurrent colon cancer after curative resection: an analysis of 100 cases. Dis Colon Rectum 2005; 48(5):897-909.

148. Read TE, Mutch MG, Chang BW, et al. Locoregional recurrence and survival after curative resection of adenocarcinoma of the colon. J Am Coll Surg 2002; 195(1):33-40.

149. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical practice guidelines in oncology. https://www.nccn.org/professionals/default.aspx (Accessed on April 14.

150. O’Connell MJ, Campbell ME, Goldberg RM, et al. Survival following recurrence in stage II and III colon cancer: findings from the ACCENT data set. J Clin Oncol 2008; 26(14):2336-41.

151. Sugarbaker PH. Cytoreductive Surgery Plus Hyperthermic Perioperative Chemotherapy for Selected Patients with Peritoneal Metastases from Colorectal Cancer: A New Standard of Care or an Experimental Approach? Gastroenterology Research and Practice 2012; 2012:309417.

152. Dehal A, Smith JJ, Nash GM. Cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy: an evidence-based review—past, present and future. Journal of Gastrointestinal Oncology 2016; 7(1):143-157.

153. Czito BG, Bendell J, Willett CG. Radiation therapy for resectable colon cancer. Is there a role in the modern chemotherapy era? Oncology (Williston Park) 2006; 20(2):179-87; discussion 187-8, 192.

154. Ludmir EB, Arya R, Wu Y, et al. Role of Adjuvant Radiotherapy in Locally Advanced Colonic Carcinoma in the Modern Chemotherapy Era. Ann Surg Oncol 2016; 23(3):856-62.

155. Cukier M, Smith AJ, Milot L, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy and multivisceral resection for primary locally advanced adherent colon cancer: a single institution experience. Eur J Surg Oncol 2012; 38(8):677-82.

156. Taylor WE, Donohue JH, Gunderson LL, et al. The Mayo Clinic experience with multimodality treatment of locally advanced or recurrent colon cancer. Ann Surg Oncol 2002; 9(2):177-85.

157. Doubeni CA, Corley DA, Zauber AG. Colorectal Cancer Health Disparities and the Role of US Law and Health Policy. Gastroenterology; 150(5):1052-1055.

158. Weiser MR, Landmann RG, Kattan MW, et al. Individualized prediction of colon cancer recurrence using a nomogram. J Clin Oncol 2008; 26(3):380-5.

159. Sargent D, Sobrero A, Grothey A, et al. Evidence for cure by adjuvant therapy in colon cancer: observations based on individual patient data from 20,898 patients on 18 randomized trials. J Clin Oncol 2009; 27(6):872-7.

160. Chang GJ, Hu CY, Eng C, et al. Practical application of a calculator for conditional survival in colon cancer. J Clin Oncol 2009; 27(35):5938-43.

161. Bouvier AM, Launoy G, Bouvier V, et al. Incidence and patterns of late recurrences in colon cancer patients. Int J Cancer 2015; 137(9):2133-8.