Η συντριπτική πλειοψηφία των μαζών του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου είναι νεοπλασματικής αιτιολογίας. Γενικά, οι κακοήθεις όγκοι που εμφανίζονται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο είναι δυνατόν να είναι πρωτοπαθείς, μπορεί να προέρχονται από άμεση επέκταση από γειτονικά όργανα ή τέλος να είναι μεταστατικοί προερχόμενοι από απομακρυσμένη, μη ανατομικά σχετιζόμενη εστία. (βλ. Εικόνα. 1).
Οι πρωτοπαθείς κακοήθεις όγκοι είναι τέσσερις φορές συχνότεροι από τους καλοήθεις όγκους (Εικόνα. 2), περιλαμβάνουν δε όγκους οι οποίοι προκύπτουν από το μεσόδερμα, το νευροεξώδερμα ή εμβρυϊκά υπολείμματα. Με βάση αυτή την παρατήρηση, οι πρωτοπαθείς κακοήθεις όγκοι διακρίνονται σε:
- σαρκώματα εκ μαλακών μορίων,
- λεμφώματα,
- νεοπλάσματα εκ γοναδικών κυττάρων ( germ cell tumors) και
- μεταστατικά νεοπλάσματα από καρκίνους επιθηλιακής αρχής.
Εικόνα 1: Όργανα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου
Εικόνα 2: Διαίρεση μαζών οπισθοπεριτοναϊκού χώρου
Οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώματα εκ μαλακών μορίων
Επιδημιολογικά στοιχεία
Τα σαρκώματα εκ μαλακών μορίων (STS, soft tissue sarcoma) είναι σπάνιοι κακοήθεις όγκοι που αποτελούν το 1-2% γενικά όλων των συμπαγών όγκων. Η αναφερόμενη επίπτωση κυμαίνεται από 1,8 -5 περιστατικά ανά 100.000 ανά έτος. Μόνο το 20% αυτών εντοπίζονται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, ο οποίος αποτελεί τη δεύτερη σε συχνότητα εντόπιση μετά τα άκρα (50%) και τρίτη σε συχνότητα με 10% η περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου και τον υποδόριο ιστό. Οι καλοήθεις όγκοι εκ μαλακών μορίων είναι ασυνήθεις στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και εμφανίζουν 3 φορές μικρότερη συχνότητα σε σχέση με τα σαρκώματα. Το 1/3 των κακοήθων όγκων που ανακαλύπτονται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο είναι σαρκώματα, που είναι και περίπου 15% των μαλακών όγκων του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Αν και μπορεί να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε ηλικία, συχνότερα αφορούν τις ηλικίες μεταξύ 40-60 ετών. Συμβαίνουν με την ίδια συχνότητα μεταξύ των δύο φύλων. Εκτιμάται ότι τα νέα κρούσματα και οι θανάτοι από σάρκωμα μαλακών μορίων στις Ηνωμένες Πολιτείες το 2015: είναι νέες περιπτώσεις: 11,930 και οι θάνατοι: 4,870.
Παράγοντες κινδύνου και γενετικοί παράγοντες
Ο κίνδυνος στις σποραδικές περιπτώσεις σαρκωμάτων μαλακών μορίων αυξάνεται από προηγούμενη ακτινοθεραπεία και, στην περίπτωση του λεμφαγγειοσαρκώματος (lymphangiosarcoma), από χρόνιο λεμφοίδημα. Οι χημικές ουσίες Thorotrast, χλωριούχο βινυλίο, και το αρσενικό είναι επίσης καρκινογόνες ουσίες για το ηπατικό αγειοσάρκωμα. Σαρκώματα μαλακών μορίων συμβαίνουν με μεγαλύτερη συχνότητα σε ασθενείς με το παρακάτω κληρονομικά σύνδρομα:
- Nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin syndrome: PTC gene mutation).
- Gardner syndrome (APC mutation).
- Li-Fraumeni syndrome (p53 mutation).
- Tuberous sclerosis (Bourneville disease: TSC1 or TSC2 mutation).
- Von Recklinghausen disease (neurofibromatosis type 1: NF1 mutation).
- Werner syndrome (adult progeria: WRN mutation).
Ιστοπαθολογία
Τα σαρκώματα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου (RSTS, retroperitoneal soft tissue sarcoma) αποτελούν μία ετερογενή ομάδα κακοήθων νεοπλασμάτων μεσεγχυματογενούς αρχής δηλαδή προέρχονται από ιστούς όπως οι μύες το λίπος και ο συνδετικός ιστός και τα νεύρα αν και πολλές φορές δεν μπορούμε να βρούμε από ποιο κύτταρο προέρχονται. Περίπου το ήμισυ των οπισθοπεριτοναϊκών σαρωμάτων είναι όγκοι υψηλής διαφοροποίησης (high grade).
Στους ενήλικες οι συχνότεροι ιστολογικοί τύποι είναι το λιποσάρκωμα (41%),, το λειομυοσάρκωμα(28%), και το αδιαφοροποίητο/μη ταξινομούμενο σάρκωμα (του οποίου ένας υπότυπος είναι το πλειόμορφο αδιαφοροποίητο σάρκωμα) που παλιά ονομαζόταν κακόηθες ινώδες ιστιοκύτωμα (7%) και ακολουθούν το ινοσάρκωμα (6%) και το νευρολείμωμα (3%). Οι συνηθέστερες μεταστάσεις είναι αιματογενείς και αφορούν το ήπαρ, τους πνεύμονες, την ουροδόχο κύστη και τα οστά. Οι λεμφογενείς μεταστάσεις είναι ασυνήθεις.
| Ο WorldHealthOrganization παραθέτει τους ακόλουθους τύπους κυττάρων στην ταξινόμησή του σαρκώματα μαλακών μορίων: |
[Note: *It is recognized that dedifferentiated liposarcoma primarily arises in the context of deep atypical lipomatous tumor/well-differentiated liposarcoma, a sarcoma of intermediate malignancy because of the lack of metastatic capacity. **The category of fibrosarcoma can be inclusive of fibrosarcomatous differentiation in dermatofibrosarcoma protuberans. ***Cutaneous angiosarcoma may be difficult to stage using the AJCC system.
|
Η βιολογική συμπεριφορά των όγκων αυτών εξαρτάται κατά κύριο λόγο από το βαθμό της ιστολογικής τους διαφοροποίησης και δευτερευόντως από το μέγεθός τους. Ο ιστολογικός τύπος του όγκου δεν φαίνεται να διαδραματίζει ουσιαστικό ρόλο και για το λόγο αυτό η θεραπευτική αντιμετώπισή τους είναι κοινή. Ο ιστολογικός βαθμός διαφοροποίησης (grade) του όγκου είναι συνάρτηση διαφόρων παραγόντων όπως:
- του μιτωτικού δείκτη (>10 μιτώσεις ανά οπτικό πεδίο υποδεικνύουν παρουσία high-grade όγκου)
- της παρουσίας νέκρωσης
- της κυτταροβρίθειας
- της κυτταρικής πλειομορφίας, και
- της παρουσίας υποστρώματος
Έτσι τα υψηλού βαθμού κακοήθειας σαρκώματα χαρακτηρίζονται από σημαντική τοπική διηθητική τάση, καθώς και τάση πρόωρης μεταστατικής διασποράς. Τα χαμηλού βαθμού κακοηθείας σαρκώματα διαθέτουν τοπική διηθητική τάση αλλά σημαντικά χαμηλότερη μεταστατική διάθεση.
Τα καλά διαφοροποιημένα και τα αποδιαφοροποιημένα λιποσαρκώματα έχουν μορφολογικές και κυτταρογενετικές ομοιότητες αλλά σημαντικά διαφορετική βιολογική συμπεριφορά, με τα δεύτερα να είναι high grade λιποσαρκώματα. Τα δεύτερα σε σύγκριση με τα καλά-διαφοροποιημένα χαμηλού βαθμού (low η intermediate grade λιποσαρκώματα που είναι το 50% των RSTS), έχουν υψηλότερα ποσοστά τοπικής υποτροπής, τη δυνατότητα για μεταστάσεις (20 – 30% απομεμακρυσμενων μεταστάσεων έναντι 0% για τα καλά διαφοροποιημένα λιποσαρκώματα), και 6 φορές υψηλότερο κίνδυνο θανάτου. Πιστεύεται ότι τα high grade, αποδιαφοροποιημένα λιποσαρκώματα προκύπτουν από καλά διαφοροποιημένη λιποσαρκώματα, και ότι το καλά διαφοροποιημένο λιποσάρκωμα μπορεί να υποτροπιάσει και να εξελιχθεί στο πιο επιθετικό αποδιαφοροποιημένο λιποσάρκωμα.
Κλινική εικόνα
Τα σαρκώματα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου είναι συνήθως ασυμτωματικά και οι συχνότερες απώτερες εκδηλώσεις των σαρκωμάτων του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου περιλαμβάνουν την εμφάνιση κοιλιακής μάζας (80%) και κοιλιακού άλγους (50-75%) (εικόνα 3). Συχνά μπορεί να περιγράφονται από τον ασθενή άτυπα γαστρεντερικά ενοχλήματα, ενώ νευρολογικά συμπτώματα (κυρίως αισθητικά) αναφέρονται σε ποσοστό 27%. Συχνά μπορεί να περιγράφονται από τον ασθενή άτυπα γαστρεντερικά ενοχλήματα, ενώ νευρολογικά συμπτώματα (κυρίως αισθητικά) αναφέρονται σε ποσοστό 27%. Απώλεια βάρους εμφανίζει το 7% των ασθενών, ενώ η εμφάνιση ασκίτη είναι ασυνήθης. Σε προχωρημένες περιπτώσεις μπορεί να εκδηλωθούν φλεβικές θρομβώσεις, οίδημα των κάτω άκρων, πλευριτική και ασκιτική συλλογή καθώς και ενδοκοιλιακή αιμορραγία. Πολύ σπάνια ασθενείς με ταχέως αναπτυσσόμενους high grade όγκους, μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα γρίπης και να παρουσιάσουν πυρετό και λευκοκυττάρωση.
Εικόνα 3: Μεγάλη μάζα κοιλίας οφειλόμενη σε αποδιαφοροποιημένο λιποσάρκωμα οπισθοπεριτοναϊκού χώρου όπως φαίνεται και στην ΑΤ
Τα λειομυοσαρκώματα της οπισθοπεριτοναϊκής περιοχής που γενικά προέρχονται από την κάτω κοίλη φλέβα, τους κλάδους της ή οποιοδήποτε μικρό αγγείο. Παρουσιάζονται συχνά ως μια μάζα ή, περιστασιακά, με ετερόπλευρο ή αμφοτερόπλευρο οίδημα κάτω άκρων, και έχουν συνήθως μεγάλο μέγεθος όταν διαγνωσθούν. Η κλινική πορεία ενός μεγάλου λειομυοσάρκωματος διαφέρει από εκείνη ενός καλά διαφοροποιημένου/αποδιαφοροποιημένου λιποσαρκώματος. Ο Πνεύμονας (περισσότερο από το ήπαρ) είναι ο προορισμός των μεταστάσεων που παρατηρούνται μερικές φορές κατά τη στιγμή της παρουσίασης ή εμφανίζονται σχετικά γρήγορα μετά τη διάγνωση. Τα λειομυοσαρκώματα μπορεί επίσης να προέρχονται από τα τοιχώματα του γαστρεντερικού σωλήνα, ή από τη μήτρα. Σε αυτή την κατάσταση είναι σπλαχνικής εντόπισης όχι οπισθοπεριτοναϊκής, και έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εξάπλωσης στην περιτοναϊκή κοιλότητα και μεταστάσεις στο ήπαρ. Για τους λόγους αυτούς, η παρακολούθηση μετά πλήρη εκτομή ενός λειομυοσάρκωματος της κοιλιάς ή οπισθοπεριτοναϊκής περιοχής πρέπει να περιλαμβάνει απεικόνιση του θώρακα από κοιλιάς και της πυέλου σε κανονικό πρόγραμμα, όπως και με όλα τα σαρκώματα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.
Στη φυσική εξέταση συνήθως αποκαλύπτεται η παρουσία ψηλαφητής μάζας (με μέσο μέγεθος κατά τη διάγνωση περίπου 15 cm), ενώ οι συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις δεν είναι ιδιαίτερα χρήσιμες. Σημαντική είναι η διενέργεια εξέτασης των όρχεων σε άνδρες με μάζα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Εάν αναδειχτεί ύπαρξη ψηλαφητού ογκιδίου, και ταυτόχρονα ο εργαστηριακός έλεγχος αναδείξει αυξημένα επίπεδα ΑFP και β-χοριακής γοναδοτροπίνης, τότε η μεγαλύτερη διαγνωστική πιθανότητα είναι η παρουσία όγκου εκ γεννητικών κυττάρων (εικόνα 4). Επόμενο διαγνωστικό βήμα είναι η διενέργεια υπερηχογραφήματος όρχεων με τον οποίο επιτυγχάνεται η διαφορική διάγνωση μεταξύ πρωτοπαθούς οπισθοπεριτοναϊκού όγκου εκ γεννητικών κυττάρων και μεταστατικού από τον όρχι. Σπάνια, τα λειομυοσαρκώματα παρουσιάζουν παρανεοπλασματικά σύνδρομα όπως υπογλυκαιμία που είναι δευτερογενής από την παραγωγή “big” insulin-like growth factor-II από τον όγκο. Απομακρυσμένες μεταστάσεις (συνηθέστερα σε πνεύμονα και ήπαρ) είναι παρούσες κατά την στιγμή της διάγνωσης σε περίπου 10%των περιπτώσεων.
Εικόνα 4. Αξονική τομογραφία ευμεγέθους οπισθοπεριτοναϊκού σαρκώματος. Ο όγκος εξαρτάται από το οπίσθιο περιτόναιο και προβάλλει εντός της κοιλίας και μετά από έλεγχο απεδείχθει να είναι μεταστατικός όγκος από τον όρχι. Διεγχειρητικό εύρημα της/του ασθενούς. Τα σπλάγχνα έχουν παραμεριστεί και είναι εμφανής ο ευμεγέθης όγκος που προβάλλει προσθίως, όπου και έγινε εκτομή του όγκου με λεμφαδενικό καθαρισμό πέριξ των αγγείων (κοιλιακή αορτή και κκ φλέβα) >και ο αρ. ουρητήρας στο vessel loop.
Διάγνωση
Η διάγνωση συνήθως τίθεται με την επιβεβαίωση παρουσίας μάζας μαλακών μορίων στον απεικονιστικό έλεγχο με αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία. Επί του παρόντος η Αξονική Τομογραφία (άνω, κάτω κοιλίας και θώρακος) θεωρείται ως η εξέταση εκλογής για την απεικόνιση όγκων μαλακών μορίων και δη του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και λιγότερο η Μαγνητική τομογραφία (εικόνες 6 και 7). Πρέπει όμως να ξεκινάμε με υπερηχογράφημα κοιλίας ειδικά σε νέες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας για την αποφυγή λαθών σε περίπτωση εγκυμοσύνης (εικόνα 5).
Εικόνα 5: Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι σε νέες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας την αναζήτηση εγκυμοσύνης σε διόγκωση της κοιλίας όπως εδώ αναδεικνύεται σε MRI κοιλίας εγκυμοσύνη με ανάδειξη οπισθοπεριτοναϊκού όγκου
Οι απεικονιστικές αυτές εξετάσεις επιτρέπουν τον καθορισμό της σύστασης του όγκου, την ακριβή ανατομική εντόπισή του, την έκταση και το βαθμό διήθησης των γειτονικών οργάνων και τη συμμετοχή του ήπατος (συχνότερη θέση μεταστατικής διασποράς). Η ακτινογραφική εμφάνιση του πρωτοπαθούς όγκου σε αξονική τομογραφία μπορεί επίσης να προσφέρει ενδείξεις ως προς την ιστολογικό υπότυπο και ίσως την διαφοροποίηση, οι οποίες οποία μπορεί να καθοδηγήσουν τις αποφάσεις μας ως προς την ανάγκη για προεγχειρητική βιοψία. Η μαγνητική τομογραφία αν είναι καλής ποιότητας και ειδικότερα, η Τ1-μαγνητική ακολουθία βοηθά στον καθορισμό της ύπαρξης και του βαθμού διήθησης των γειτονικών συμπαγών οργάνων, ενώ η Τ2 ακολουθία τον καθορισμό του βαθμού διήθησης των μυών και του νωτιαίου μυελού. Τέλος, η διενέργεια αξονικής η μαγνητικής αγγειογραφίας μπορεί να δώσει περαιτέρω πληροφορίες για την αγγειακή ανατομία της περιοχής και να βοηθήσει στον ακριβέστερο προεγχειρητικό σχεδιασμό. Η Αξονική τομογραφία του θώρακα είναι απαραίτητη (οι πνεύμονες είναι η πρώτη θέση μετάστασης στην πλειονότητα των περιπτώσεων) και ειδικά για τα σαρκώματα μεγαλύτερα των 5 cm (T2) ή με μέτρια η κακή διαφοροποίηση (grades 2-4). Λεμφαδενική συμμετοχή είναι σπάνια, συμβαίνει σε λιγότερο από το 3% των ασθενών με σάρκωμα.
Εικόνα 6: ΑΤ ασθενούς με λιποσάρκωμα οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Είναι εμφανής η μετατόπιση του δεξιού νεφρού αριστερά της μέσης γραμμής από την πίεση του σαρκώματος
Εικόνα 7: MRI ασθενούς με λιποσάρκωμα οπισθοπεριτοναϊκού χώρου αριστερά που περιλαμβάνει και τον αρ. νεφρό, το πάγκρεας, τον σπλήνα, και το αρ. κόλον
Διαφορική διάγνωση
Σπάνια, το λέμφωμα (οι ασθενείς έχουν συμπτώματα σχετικά με το λέμφωμα όπως πυρετός, νυχτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους, υψηλή LDH), ένας πρωτοπαθής όγκος των γεννητικών οργάνων (germ cell tumor) ή ο μεταστατικός καρκίνος των όρχεων παρουσιάζεται ως οπισθοπεριτοναϊκή μάζα (εικόνα 4). Νεοπλάσματα προέλευσης από το δωδεκαδάκτυλο, το πάγκρεας, τα επινεφρίδια, ή των νεφρών μπορεί να μην διακρίνονται από ένα εξωσπλαχνικό οπισθοπεριτοναϊκό σάρκωμα με βάση την ακτινογραφική εμφάνιση.
Άλλοι καλοήθεις και κακοήθεις όγκοι, όπως τα νευρινώματα (schwannomas) και τα παραγαγλιώματα (paragangliomas) (εικόνα 8), πρέπει να διαφοροδιαγνωσθούν στη διαφορική διάγνωση μιας οπισθοπεριτοναϊκό μάζας, ιδιαίτερα αν βρίσκονται στη μέση γραμμή δίπλα στην αορτή ή την κάτω κοίλη φλέβα. Δύο συνήθως καλοήθεις νόσοι, η νόσος του Castleman (angiofollicular lymph node hyperplasia) και η οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση στα πλαίσια της οπισθοπεριτοναϊκής περιοχής και μπορεί να μιμηθούν ένα οπισθοπεριτοναϊκό σάρκωμα κλινικά και ακτινολογικά.
Μια κανονική εξέταση όρχεων δεν αποκλείει τη διάγνωση του καρκίνου των όρχεων σε ασθενείς με οπισθοπεριτοναϊκή μάζα. Έτσι, ένα υπερηχογράφημα των όρχεων πρέπει να γίνει απαραίτητα στην αξιολόγηση ενός νεαρού άνδρα με νεοδιαγνωσθείσα οπισθοπεριτοναϊκή μάζα και φυσικά και πρέπει να σταλούν και δείκτες όπως alpha-fetoprotein (AFP) και beta-human chorionic gonadotropin (β-HCG) που, αν αυξημένα, θέτουν την υποψία ενός πρωτοπαθούς όγκου των γεννητικών οργάνων (germ cell tumor).
Εικόνα 8: Παραγαγλίωμα ασθενούς αρ. παραορτικά
Προεγχειρητική βιοψία
Τα σαρκώματα των μαλακών μορίων μπορεί να είναι ετερογενή, έτσι με την διαγνωστική βιοψία θα πρέπει να λαμβάνονται αρκετός ιστός ώστε να καθοριστεί ο ιστολογική τύπος και η διαφοροποίηση του όγκου. Ο προσεκτικός σχεδιασμός της αρχική βιοψίας είναι σημαντικός και να συμβιβάζεται με ακολουθουμένη θεραπευτική εκτομή. Δεδομένου ότι η επιλογή της θεραπείας καθορίζεται με μεγάλο βαθμό από την διαφοροποίηση του όγκου, είναι απαραίτητο να υπάρχει μία ουσιαστική και σωστή δεύτερη γνώμη- διάγνωση από παθολογοανατόμο που έχει εμπειρία στα σαρκώματα. Η σωστή σταδιοποίηση και προγραμματισμός από διεπιστημονική ομάδα ειδικών καρκίνου θα καθορίσει τη βέλτιστη θεραπεία για τους ασθενείς με την ασθένεια αυτή ακόμα και προεγχειρητικά.
Γενικά όμως η διενέργεια προεγχειρητικής βιοψίας δεν κρίνεται απαραίτητη στην περίπτωση που η χειρουργική επέμβαση αφορά ένα πρωτοπαθή δυνητικά εξαιρέσιμο οπισθοπεριτοναϊκό όγκο του οποίου η διάγνωση δεν τίθεται σε αμφιβολία (π.χ., εάν η ΑT αποκαλύπτει μια ομοιογενή, με πυκνότητα λίπους, οπισθοπεριτοναϊκή μάζα με τη χαρακτηριστική ακτινογραφική εμφάνιση ένός καλά διαφοροποιημένου λιποσαρκώματος), και εάν η χειρουργική επέμβαση έχει προγραμματιστεί να είναι η κύρια θεραπευτική παρέμβαση. Η τακτική αυτή επιβάλλεται, κυρίως, διότι οι ιστολογικές πληροφορίες που αποκομίζονται, θεωρείται ότι δεν μπορούν να επηρεάσουν τη θεραπευτική απόφαση και τον εγχειρητικό σχεδιασμό. Από την άλλη πλευρά όμως η διαδερμική βιοψία πυρήνα με βελόνα (Core NB) μπορεί να προσφέρει διάγνωση για μια τοπικά προχωρημένη, ανεγχείρητο βλάβη, ή εάν υπάρχει ακτινολογική υποψία για περιοχές αποδιαφοροποίησης (π.χ., εστιακές οζώδης/πυκνότητας νερού περιοχές μέσα σε μια περιοχή της μάζας με λίπος) και έτσι να ωθήσει την θεραπεία του ασθενούς προς την προεγχειρητική ακτινοθεραπεία (RT).
Έτσι οι μόνες περιπτώσεις που η προεγχειρητική βιοψία έχει απόλυτη ένδειξη είναι:
- Κλινική υποψία λεμφώματος ή όγκου εκ γεννητικών κυττάρων.
- Επιβεβαίωση της ιστολογικής διάγνωσης επί ακτινογραφικά διαπιστωμένης μη εξαιρέσιμης νόσου.
- Ιστολογική διάγνωση για εφαρμογή κλινικών ή άλλων ερευνητικών πρωτοκόλλων.
- Υποψία μεταστατικού καρκίνου.
- Σταδιοποίηση
Υπάρχουν πλέον ορισμένα δεδομένα που υποστηρίζουν την άποψη ότι η διαδερμική CNB ενός οπισθοπεριτοναϊκού σαρκώματος (RSTS) είναι ασφαλής, και δεν αυξάνει τον κίνδυνο της τοπικής υποτροπής ή δεν έχει αρνητικές επιπτώσεις συνολική επιβίωση των ασθενών. Γενικά δεν πρέπει οι κλινικοί γιατροί να έχουμε πολλούς δισταγμούς για την βιοψία (CNB), μια και είναι μια ασφαλής διαδικασία με μικρό ποσοστό επιπλοκών και μικρό κίνδυνο διασποράς του όγκου ειδικά όταν οι πληροφορίες που περιμένουμε να αποκομίσουμε είναι σημαντικές όσον αφορά την θεραπεία και την μεταφορά του ασθενούς σε πιο εξειδικευμένα κέντρα σαρκωμάτων.
Εικόνες 9: Ιστολογικές εικόνες σαρκωμάτων (λειομυοσαρκώματος αρ. και λιποσαρκώματος δε.)
Σταδιοποίηση
Τα σύγχρονα συστήματα σταδιοποίησης εστιάζονται κυρίως στο βαθμό της ιστολογικής διαφοροποίησης (tumor grade) του όγκου, στο μέγεθός του και την παρουσία ή απουσία μεταστάσεων αιματογενών και λεμφογενών (εικόνα 10).
Τα Οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώματα (RSTS) σταδιοποιούνται κυρίως χρησιμοποιώντας το σύστημα TNM που χρησιμοποιούμε και για τα σαρκώματα των άκρων (TNMG). Ωστόσο, η ικανότητα του TNM να προβλέψει αποτελέσματα είναι περιορισμένη. Έτσι αρκετές μελέτες δεν έχουν διαπιστώσει κανένα προγνωστικό ρόλο για το μέγεθος του όγκου στα RSTS.
Η American Joint Committee on Cancer (AJCC) έχει σχεδιάσει λοιπόν το TNMG σύστημα με τα τέσσερα αυτά κριτήρια
- τόμέγεθοςτου όγκου,
- την λεμφαδενικήσυμμετοχή
- τιςμεταστάσεις
- και το grading
Επειδή οι αποφάσεις για την θεραπεία βασίζονται κυρίως (για πολλούς) στο pTNM οι ασθενείς πρέπει να σταδιοποιούνται πριν, και πάλι μετά από, οποιαδήποτε εισαγωγική θεραπεία (neoadjuvant).
Εικόνα 10: TNMG
Η εκτίμηση της ιστολογικής διαφοροποίησης (tumor grade) μπορεί να επηρεαστεί μετά κάθε θεραπεία προς οιαδήποτε κατεύθυνση, αλλά συχνότερα η διαφοροποίηση μικραίνει λόγω διαφορικής κυτταρικής απώλειας που σχετίζεται με την neoadjuvant χημειοθεραπεία ή ακτινοβολία, άρα πρέπει να ελέγχεται μετά από τις θεραπείες. Συνεπώς το tumor grade, που βασίζεται στην κυτταρική διαφοροποίηση, μιτωτικό ρυθμό, και την έκταση της νέκρωσης, θα πρέπει να καταγράφεται για όλα τα σαρκώματα μαλακών μορίων σε ένα συστημα 3 βαθμών (G1-G3) που εμπεριέχεται στο TNMG και βασίζεται σε 3 παράγοντες
- Την κυτταρική διαφοροποίηση (Differentiation): score 1 – 3, (1 όταν φαίνονται παρόμοια με φυσιολογικά κύτταρα και 3 που χρησιμοποιείται όταν τα καρκινικά κύτταρα μοιάζουν πολύ ανώμαλα. Ορισμένοι τύποι σάρκωμα παίρνουν αυτόματα μια υψηλότερη βαθμολογία.
- Τον μιτωτικό ρυθμό (Mitotic count): Πόσα καρκινικά κύτταρα διαιρούνται κάτω από το μικροσκόπιο, με μια βαθμολογία από 1 – 3 (ένα χαμηλότερο σκορ σημαίνει λιγότερα κύτταρα παρατηρήθηκαν να διαιρούνται)
- Την έκταση της νέκρωσης (Tumor necrosis): Πόσος όγκος αποτελείται από νεκρωμένα κύτταρα, με μια βαθμολογία από 0 – 2 (ένα χαμηλότερο σκορ σημαίνει ότι μέσα εκεί είχε λιγότερη νέκρωση).
Οι βαθμολογίες για κάθε παράγοντα προστίθενται για τον προσδιορισμό του grade του όγκου. Οι high grade όγκοι έχουν την τάση να αναπτύσσεται και να εξαπλώνεται πιο γρήγορα από ό, τι οι lower grade όγκοι
- GX: The grade cannot be assessed (because of incomplete information).
- Grade 1 (G1): Total score of 2 or 3
- Grade 2 (G2): Total score of 4 or 5
- Grade 3 (G3): Total score of 6 or higher
Οι χαρακτηριστικοί μοριακοί δείκτες κάποιων σαρκωμάτων, δεν ενσωματώθηκαν επίσημα στην σταδιοποίηση αυτή του συστήματος TNMG, εν αναμονή περαιτέρω αξιολόγησης των επιπτώσεών τους στη πρόγνωση. Τα σαρκώματα που υποτροπιάζουν σταδιοποιούνται με το ίδιο σύστημα με την σημείωση ότι ο όγκος είναι σε υποτροπή.
Δεδομένης της σημασίας της ιστολογικής διαφοροποίησης και των ορίων εκτομής της χειρουργικής επέμβασης στην πρόγνωση των οπισθοπεριτοναϊκών RSTs, ένα εναλλακτικό σύστημα έχει προταθεί που ενσωματώνει αυτά τα χαρακτηριστικά καθώς και την παρουσία ή την απουσία μεταστατικής νόσου (εικόνα ). Ωστόσο, το σύστημα αυτό δεν είναι σε ευρεία χρήση.
Εικόνα 11: Άλλο συστημα σταδιοποίησης (The Dutch/Memorial Sloan-Kettering)
Άλλοι δεν χρησιμοποιούν οποιοδήποτε από αυτά τα επίσημα συστήματα σταδιοποίησης για να προβλέψουν τα αποτελέσματα της θεραπείας ανάλογα με το στάδιο και χρησιμοποιούν προγνωστικό μονογράμματα για να εκτιμηθεί η πιθανότητα απώτερης μετά θεραπεία επιβίωσης (εικόνα 12)
Εικόνα 12: Πίνακας πρόγνωσης (Normogram from FNCLCC)
Προγνωστικοί παράγοντες
Σημαντικός αριθμός πρόσφατων μελετών έχουν εστιαστεί στον καθορισμό των προγνωστικών παραγόντων για τα σαρκώματα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Φάνηκε λοιπόν ότι για ασθενείς χωρίς στοιχεία μεταστατικής νόσου, οι σημαντικότεροι προγνωστικοί παράγοντες είναι η πλήρης χειρουργική εξαίρεση επί υγιών ορίων και επίσης ο βαθμός της ιστολογικής διαφοροποίησης του όγκου.
Η πρόγνωση για τους ασθενείς με σάρκωμα μαλακών μορίων εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων:
- Της ηλικία του ασθενούς.
- Το μέγεθος,
- Τον ιστολογικό βαθμός,
- Την μιτωτική δραστηριότητα,
- καθώς και το στάδιο του όγκου.
Παράγοντες που σχετίζονται με φτωχότερη πρόγνωση περιλαμβάνουν τα εξής:
- Ηλικία άνω των 60 ετών.
- Όγκοι μεγαλύτερα από 5 cm στην μεγαλύτερη διάσταση.
- Τα high grade σαρκώματα με υψηλή μιτωτική δραστηριότητα.
Αν και τα low grade σαρκώματα είναι συνήθως ιάσιμα με χειρουργική επέμβαση και μόνο, τα high grades σαρκώματα (όπως καθορίζονται από τον μιτωτικό δείκτη αλλά και από την παρουσία αιμορραγίας και νέκρωσης) συνδέονται με υψηλότερα ποσοστά αποτυχίας της τοπικής χειρουργικής θεραπείας και αυξημένη μεταστατικό δυναμικό.
Θεραπευτικές προσεγγίσεις
Χειρουργική εξαίρεση
Η θεραπεία εκλογής για το εντοπισμένο πρωτοπαθές σάρκωμα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου είναι η ευρεία χειρουργική εξαίρεση επί υγιών ορίων. Ενίοτε για να επιτευχθούν υγιή όρια επιβάλλεται να συνεξαιρεθούν γειτονικά όργανα. Τα ποσοστά εξαιρεσιμότητας ποικίλλουν στη διεθνή βιβλιογραφία μεταξύ του 25-95%. Η ριζική εξαίρεση του όγκου με αρνητικά όρια εκτομής (R0) αποτελεί τον καλύτερο προγνωστικό παράγοντα για την επιβίωση (εικόνα 13 και 14).
Εικόνα 13 : R0 εκτομή ευμεγέθους λιποσαρκώματος κοιλίας με συνοδό δεξιά νεφρεκτομή
Εικόνα 14: Ανάλογη με την προηγουμένη επέμβαση σε ασθενή με λιποσάρκωμα κοιλίας πιο εκτεταμένο με R0 εκτομή
Ωστόσο, το μεγάλο μέγεθος των πιο οπισθοπεριτοναϊκό όγκων, σε συνδυασμό με την αδυναμία μας να πετύχουμε αρνητικά όρια εκτομής λόγω ανατομικών περιορισμών, κάνει αυτόν τον στόχο δύσκολο να επιτευχθεί. Στην κλινική πράξη, πολλές εκτομές είναι εμφανώς πλήρης αλλά με μικροσκοπικά όρια εκτομής θετικά περιθώρια (R1 εκτομή) (εικόνα 15) που ονομάζεται “πλήρης εκτομή” σε πολλές μελέτες. Έτσι σε αρκετές μελέτες μια εκτομή θεωρείται πλήρης όταν είναι (R0 και R1) και το ποσοστών πλήρων εκτομών φθάνει και το 80%. Κριτήρια μη εξαιρεσιμότητας αποτελούν η παρουσία πολλαπλών περιτοναϊκών εμφυτεύσεων καθώς και η εκτεταμένη αγγειακή συμμετοχή.
Εικόνα 15: R1 εκτομή οπισθοπεριτοναϊκού σαρκώματος δεξιά παρά την οσφύ και τελευταία εικόνα σε επανεγχείρηση με πεταλεκτομή και αφαίρεση του σαρκώματος από τον νωτιαίο σωλήνα
Γενικά το 78% των όγκων αποδεικνύονται χειρουργικά εξαιρέσιμοι, η ανάγκη δε συναφαίρεσης γειτονικών οργάνων όπως του σπληνός του νεφρού, του κόλου ή του παγκρέατος απαιτείται στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Παρά την συχνή ανάγκη για νεφρεκτομή, η πραγματική διήθηση του νεφρού είναι ασυνήθιστή (π.χ., διήθηση του νεφρικού παρεγχύματος παρουσιάστηκε σε μόνο 2 από 30 νεφρεκτομές σε μια σειρά ) (εικόνα 16)
Εικόνα 16: Παρόλη όμως την εμφανή μη διήθηση του αρ. νεφρού εδώ σε αυτήν την ασθενή η αποφυγή της νεφρεκτομής για ογκολογικούς λόγους είναι ανέφικτη
Η 5ετής επιβίωση των ασθενών με πλήρως εξαιρεθέντα οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώματα κυμαίνεται σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας μεγάλης μελέτης μεταξύ 54-64%. Η μέση επιβίωση των ασθενών με ανεπαρκώς εξαιρεθέντα σαρκώματα είναι 18 μήνες και δεν διαφέρει από αυτήν ασθενών που δεν υποβλήθηκαν σε καμία χειρουργική εξαίρεση.
Το σημαντικότερο πρόβλημα στη θεραπευτική προσέγγιση των όγκων αυτών, είναι η τοπική υποτροπή που παρατηρείται σε ποσοστά που φτάνουν το 40%, γεγονός που υποδεικνύει την αναγκαιότητα ανάπτυξης θεραπειών που να βελτιώνουν τον τοπικό έλεγχο της νόσου.
Στη μετεγχειρική παρακολούθηση των ασθενών αυτών σημαντικό ρόλο παίζει η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας, η οποία συνιστάται να συνεχίζεται επί τουλάχιστον μία δεκαετία μετά την αρχική επέμβαση. Οποιοδήποτε σημείο υποτροπιάζουσας νόσου πρέπει να διερευνάται ενδελεχώς και να αντιμετωπίζεται άμεσα, διότι η πλήρης χειρουργική εξαίρεση των υποτροπών είναι συνήθως εφικτή και οδηγεί σε 5 ετείς επιβιώσεις μεγαλύτερες του 50%.
Αν και η πρακτική αυτή έχει ως αποτέλεσμα χαμηλότερα ποσοστά θετικών ορίων εκτομής και καλύτερο τοπικό έλεγχο, δεν είναι σαφές ότι η επιπλέον εκτομή θα μεταφραστεί σε βελτίωση της επιβίωσης, ή αν αυτή η προσέγγιση είναι καλύτερη από την προεγχειρητική ακτινοθεραπεία (RT) που ακολουθείται από χειρουργική επέμβαση. Οι ίδιες σκέψεις υπάρχουν και για τα σαρκώματα που διηθούν η προέρχονται από μεγάλα αγγεία όπου και οι εκτομές είναι πολύ πιο δύσκολες και έχουν και θνητότητα (4%) αλλά και νοσηρότητα με πενταετή επιβίωση γύρω στο 66%.
Για λειομυοσαρκώματα της κάτω κοίλης φλέβας, η ανάγκη αποκατάστασης της συνέχειας με μόσχευμα είναι ένα θέμα που δεν υπάρχει ομοφωνία και ειδικά κάτω από τις νεφρικές φλέβες, η κκ φλέβα μπορεί να εκτείνεται χωρίς μείζονα προβλήματα μια και πολλοί από αυτούς τους ασθενείς έχουν αναπτύξει μια εκτενή παράπλευρη κυκλοφορίας και σταθερό οίδημα κάτω άκρου(ων), ως αποτέλεσμα της χρόνιας απόφραξης του αγγείου από τον όγκο (εικόνα 17 και 18).
Εικόνα 17: Αφαίρεση λειομυοσαρκώματος κκ φλέβας και αποκατάσταση της συνέχειας του αγγείου με μόσχευμα PTFE (Courtesy Dr. A Petrou, Nicosia, Cyprus)
Εικόνα 18: Συναφαίρεση της κεφαλής του παγκρέατος (whipple) και κκ φλεβός μετά από υποτροπή λιποσαρκώματος χωρίς αποκατάσταση της κκ φλέβας
Θετικά μικροσκοπικά όρια εκτομής
Η περαιτέρω θεραπεία των ασθενών με θετικά όρια εκτομής μικροσκοπικά (R1) είναι λιγότερο σαφής, μια και είναι μεν γνωστό ότι τα μικροσκοπικά θετικά όρια εκτομής αυξάνουν τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής, αλλά το αν επηρεάζουν δυσμενώς την συνολική επιβίωση, είναι λιγότερο σαφές μια και οι μελέτες είναι αντικρουόμενες. Σε μερικές μελέτες, οι ασθενείς που έχουν μια R1 εκτομή έχουν υψηλότερα ποσοστά απομεμακρυσμενων μεταστάσεων και χειρότερη επιβίωση σε σύγκριση με εκείνους που υποβάλλονται σε R0 εκτομή (μικροσκοπικά-αρνητική), αλλά άλλοι έχουν αποτύχει να αποδείξουν την χειρότερη επιβίωση σε ασθενείς με θετικά μικροσκοπικά όρια εκτομής.
Όμως μετά από ένα μια R1 ή R2 εκτομή, η επανεγχείρηση είναι η προτιμητέα λύση, αν είναι εφικτό, αλλά αυτό συχνά δεν είναι δυνατόν, μια και η εναπομένουσα μικροσκοπική ή μακροσκοπική νόσος συχνά εφάπτεται δομές ή όργανα που δεν είναι δυνατό εξαιρεθούν να εύκολα ή με ασφάλεια. Για αυτούς τους ασθενείς, αλλά και για όσους αρνούνται περαιτέρω χειρουργική επέμβαση, η μετεγχειρητική RT μπορεί να παρέχει τον τοπικό έλεγχο του όγκου και την ευκαιρία για τη απώτερη επιβίωση ελεύθερα υποτροπών. Εάν ο χειρουργός προβλέπει ότι η εκτομή του είναι R1 ή R2 διεγχειρητικά, τότε πρέπει να καλέσει για IORT μια επιλογή που τα ελληνικά νοσοκομεία (ιδιωτικά η δημόσια) μάλλον δεν θα αποκτήσουν ποτέ. Εναλλακτικά λοιπόν, τοποθετούμε clips τιτάνιου σε περιοχές υψηλού κινδύνου για υποτροπή, έτσι ώστε αυτές οι περιοχές να ακτινοβοληθούν μετεγχειρητικά. Εάν το έντερο μπορεί να απομακρυνθεί από την περιοχή υψηλού κινδύνου με επίπλουν ή κάποιο πλέγμα, αυτό μπορεί να διευκολύνει την μετεγχειρητική RT.
Εικόνα 19: Εκτομή οπισθοπεριτοναϊκού σαρκώματος Ewing ελάσσονος πυέλου με αμφιλεγόμενα όρια εκτομής (R0/R1)αλλά ο όγκος αυτός δεν είναι ιδιαίτερα διηθητικός όπως φαίνεται και στην εικόνα.
Ο ρόλος της μερικής εκτομής (debulking surgery)
Δεν υπάρχει κανένα όφελος επιβίωσης για ατελή εκτομή σε ασθενείς με ανεγχείρητο οπισθοπεριτοναϊκό RST. Σε μια μεγάλη αναδρομική σειρά από τέσσερα κέντρα σαρκωμάτων, η διάμεση επιβίωση για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε μερική η ατελή εκτομή δεν ήταν σημαντικά καλύτερη από ό, τι για εκείνους με ανεγχείρητη νόσο .
Ωστόσο, σε επιλεγμένους ασθενείς με ανεγχείρητο οπισθοπεριτοναϊκό λιποσάρκωμα η ατελής χειρουργική εκτομή μπορεί να οδηγήσει σε παρατεταμένη επιβίωση (διάμεση επιβίωση 26 έναντι 4 μήνες σε μια αναδρομική σειρά) καθώς και την ανακούφιση των συμπτωμάτων σε σύγκριση με ασθενείς που δεν είναι χειρουργήθηκαν. Οι ασθενείς που είναι πιθανότερο να ωφεληθούν από αυτή την προσέγγιση είναι εκείνοι που παρουσιάζουν με πρωτοπαθείς και όχι τοπικά υποτροπιάζοντα όγκους. Όμως η δική μας εμπειρία λέει ότι και σε αυτούς πρέπει να επιχειρούνται πολλαπλές επεμβάσεις με σκοπό την παράταση της επιβίωσης και έχουμε αρκετούς τέτοιους ασθενείς τα τελευταία 25 χρόνια (εικόνα 20).
Υπάρχουν όμως ασθενείς που ούτε και αυτές οι επεμβάσεις δεν αποδίδουν και οι ασθενείς υποτροπιάζουν και επανέρχονται με επιπλοκές απειλητικές για την ζωή όπως η αιμορραγία εντός του πεπτικού σωλήνα οπότε και αλλά επεμβατικές μέθοδοι μπορεί να μας βοηθήσουν για την παράταση τής ζωής αυτών των ασθενών (όπως η ενδοσκόπηση ο εμβολισμός αγγείων κλπ.) (εικόνα 21).
Εικόνα 20: Μερικής εκτομή σαρκώματος σε έντονα συμπτωματικούς ασθενείς.
Εικόνα 21: Αιμορραγία ασθενούς με ανεγχείρητο σάρκωμα κοιλίας με ηπατικές μεταστάσεις και αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού που αντιμετωπίσθηκε με αρτηριακό εμβολισμό αγγείων του όγκου όπως εδώ της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας
Θεραπεία μεταστάσεων
Σε περίπτωση απομακρυσμένων μεταστάσεων, η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυνται και μπορεί να συνδέεται με καλή μακροπρόθεσμη επιβίωση σε ασθενείς χωρίς υποτροπή της πρωτοπαθούς νόσου, και ειδικά σε ασθενείς με πνευμονική και ηπατική μετάσταση. (εικόνα 22).
Εικόνα 22: Εκτομή μεταστάσεων ήπατος και ενοκοιλιακής υποτροπής μετά από προηγηθείσα εκτομή σε σάρκωμα οπισθοπεριτοναϊκού χώρου
Άλλες θεραπευτικές μέθοδοι
Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία (adjuvant setting RT)
Σε αντίθεση με τα STS των άκρων, στα οποία η πιο συχνή θέση πρώτης υποτροπής για intermediate η high-grade tumors είναι μια απομακρυσμένη θέση, το κύριο μοτίβο αποτυχίας της θεραπείας μετά την εκτομή του ενός οπισθοπεριτοναϊκού RST είναι η τοπική υποτροπή. Τα ποσοστά τοπικής υποτροπής (5 ετής) μετά από μια πλήρη εκτομή του σε ένα οπισθοπεριτοναϊκό RST είναι μεταξύ 41-50%, και η τοπική υποτροπή είναι κατά 90% η πρώτη αποτυχία στους ασθενείς αυτούς. Αυτά τα υψηλά ποσοστά υποτροπής ώθησαν την έρευνα για εφαρμογή συνδυασμένων τρόπων θεραπείας, όπως η μετεγχειρητικά ακτινοβολία (RT) και επιπλέον το ποσοστό των ασθενών με intermediate η high-grade tumors που λαμβάνουν προεγχειρητική ακτινοθεραπεία (neoadjuvant) συνεχώς αυξάνει. Μετά από αρκετές μελέτες (όχι όμως διπλές τυφλές) όμως εδώ φαίνεται ότι τα ποσοστά τοπικής υποτροπής βελτιούνται, δεν έχει όμως ακόμα ξεκαθαριστεί αν υπάρχει αύξηση της επιβίωσης και αυτό πρέπει να το κρατήσουμε στο μυαλό μας.
Είναι συχνά δύσκολη η ασφαλής μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία, επειδή το έντερο και τα άλλα όργανα καταλαμβάνουν την περιοχή εκτομής του όγκου. Ωστόσο, με νεότερες τεχνικές όπως η IMRT και η ακτινοβολία ακτίνων πρωτονίων, ίσως βελτιωθούν τα πράγματα. Ωστόσο, είναι λογικό να εξετάζει κανείς την χρήση της μετεγχειρητικής RT αν μπορεί να δοθεί με ασφάλεια, όμως ευαίσθητα όργανα όπως το ήπαρ και το έντερο επηρεάζονται πολύ άσχημα και στην πραγματικότητα πολλοί ιατροί δεν συνιστούν την μετεγχειρητική ακτινοβολία και έτσι πολύ λίγοι ασθενείς υποβάλλονται σε μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία
Έτσι λοιπόν, επί του παρόντος, αν και μεμονωμένες σειρές έχουν δείξει βελτίωση του τοπικού ελέγχου μετά από πλήρη χειρουργική εξαίρεση, δεν υπάρχει ομοφωνία για το ρόλο της μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας στα οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώματα.
Προεγχειρητική ακτινοθεραπεία (neoadjuvant setting RT)
Η προεγχειρητική ακτινοβολία (πριν από το χειρουργείο), με ή χωρίς IORT κατά τη στιγμή της εκτομή, μπορούν να επιτρέπουν την ασφαλή παράδοση υψηλότερες δόσεις RT από ό, τι είναι δυνατόν με την μετεγχειρητική ακτινοβολία, όπως έχει αποδειχθεί για τα σαρκώματα των άκρων μια και θεωρείται βιολογικά πιο αποτελεσματική. Υπάρχουν διάφορα θεωρητικά πλεονεκτήματα για προεγχειρητική σε σύγκριση με μετεγχειρητική RT για ένα οπισθοπεριτοναϊκό RST. Το κύριο πλεονέκτημα της προεγχειρητικής RT είναι ότι ο όγκος είναι εκεί και μπορούν σχεδόν επακριβώς να τον δουν στην ΑΤ που καθορίζουν και τον σχεδιασμό της θεραπείας, και έτσι πολύ πιο ακριβή στόχευση του όγκου και παράδοση της ακτινοβολίας μέσα και γύρω από τον όγκο, με αποτέλεσμα την πιο ασφαλή και λιγότερο τοξική θεραπεία. Υψηλότερες δόσεις RT μπορεί να παραδοθούν στο πεδίο του πραγματικού όγκου, δεδομένο ότι οι συμφύσεις του εντέρου με τον όγκο είναι λιγότερο πιθανές σε σύγκριση με τη μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Ο κίνδυνος της ενδοπεριτοναϊκής διασποράς του όγκου την στιγμή της χειρουργικής εξαίρεσης μπορεί να μειωθεί από τη προεγχειρητική ακτινοβολία RT. Όμως όλα αυτά έχουν δειχθεί μόνο για σαρκώματα των άκρων και του θωρακικού τοιχώματος και όχι για οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώματα μια και υπάρχουν μόνο ελάχιστες αναφορές στην διεθνή βιβλιογραφία
Μια επιθετική στρατηγική με προεγχειρητική RT, με ή χωρίς διεγχειρητική RT σε συνδυασμό με τη ριζική χειρουργική επέμβαση έχει δειχθεί ότι επιτυγχάνει εξαιρετικό τοπικό έλεγχο (περίπου 10% κοιλιακό ποσοστό υποτροπής), αλλά αν η προσέγγιση αυτή θα οδηγήσει σε βελτιωμένη επιβίωση μένει να διαπιστωθεί μια και 3 τουλάχιστον μελέτες είναι σε εξέλιξη (PMH, MDACC, STRASS trial), όμως οι μέχρι τώρα ανακοινώσεις είναι ενθαρρυντικές (5 ετής local recurrence-free, disease-free, και overall survival rates ήταν 60, 46, και 61%, αντίστοιχα) με ανεκτή τοξικότητα.
Άλλες πιο εξελιγμένες μέθοδοι θεραπείας με η όχι ακτινοβολία που θα δούμε συστηματικά αποτελέσματα σύντομα, είναι η προεγχειρητική IMRT, η προεγχειρητική χήμειο/ακτινοβολία εδώ ειδικά σε ασθενείς που έχουν μεγάλο μεταστατικό δυναμικό, και η προεγχειρητική χημειοθεραπεία η η συστηματική χημειοθεραπεία με περιοχική υπερθερμία και φυσικά η ανερχόμενη θεραπεία πρωτονίων (PBRT)
Επί του παρόντος λοιπόν με απουσία μελετών φάσης ΙΙΙ που να αναδεικνύουν σαφή κλινική βελτίωση και το χαμηλό ποσοστό επιπλοκών, δεν συνίσταστε η εφαρμογή της προεγχειρητικής ακτινοθεραπείας σε βάση ρουτίνας παρά μόνο μέσα στα πλαίσια καλώς ελεγχόμενων κλινικών μελετών.
Διεγχειρητική ακτινοθεραπεία (intraoperativeRT)
Μη τυχαιοποιημένες μελέτες με διεγχειρητική RT (IORT) σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση για οπισθοπεριτοναϊκό RST δείχνουν υψηλά ποσοστά συνολικής επιβίωσης (50% ετής επιβίωση) όμως με αρκετές επιπλοκές από τα περιφερικά νεύρα και τους ουρητήρες. Όμως, σε μία μεγάλη σειρά ασθενών η διεγχειρητική ακτινοθεραπεία μόνη ή σε συνδυασμό με μικρές δόσεις μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας δεν βελτίωσε τον τοπικό έλεγχο, το διάστημα ελεύθερο νόσου ή την ολική επιβίωση. Σε μία άλλη μεγάλη μελέτη υπήρξαν κάποια ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Ο σχεδιασμός περαιτέρω μελετών είναι επιβεβλημένος για την ασφαλή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της διεγχειρητικής ακτινοθεραπείας.
Μετεγχειρητική χημειοθεραπεία (adjuvant)
Το όφελος της μετεγχειρητικής (συμπληρωματικής) χημειοθεραπείας μετά από χειρουργική εκτομή του ενός STS σε κάθε θέση είναι αμφιλεγόμενη. Πολλαπλές τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν γίνει, με διαφορετικά αποτελέσματα. Έτσι, η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία δεν μπορεί να θεωρηθεί σήμερα μια τυποποιημένη θεραπεία για τα STS κάθε θέσεως και έτσι και για τα οπισθοπεριτοναϊκά σε κάθε θέση. Επί του παρόντος δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν τη χρήση μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας.
Τοπική υποτροπή
Η τοπική υποτροπή μετά την πλήρη εκτομή ένός πρωτοπαθούς οπισθοπεριτοναϊκού σαρκώματος (RSTs) είναι σχετικά συχνή (εικόνες 18 και 23. Οι παράγοντες που καθορίζουν τη συχνότητα της τοπικής υποτροπής περιλαμβάνουν τον ιστολογικό υπότυπο και το grade, το καθεστώς των ορίων εκτομής, και αν χορηγήθηκε η όχι συμπληρωματική RT.
Η χειρουργική επέμβαση είναι η βάση θεραπείας της υποτροπής ενός RST μια και περίπου το 60% των όγκων αυτών είναι δυνητικά εξαιρέσιμοι. Ωστόσο, με κάθε τοπική υποτροπή, υπάρχει μεγαλύτερη ανάγκη για πιο σύνθετες en bloc εκτομές, και η εξαιρεσιμότητα του όγκου μειώνεται δραματικά με κάθε επανεγχείρηση. Σε μία σειρά, τα ποσοστά εξαιρεσιμότητας ήταν 80% για πρωτοπαθείς όγκους, σε σύγκριση με 57, 33, και 14% για την πρώτη, δεύτερη και τρίτη υποτροπή, αντίστοιχα.
Δυστυχώς όμως μετά από υποτροπή ο απώτερος έλεγχος του όγκου και τα ποσοστά επιβίωσης είναι φτωχά, κυρίως για τους high grade όγκους, στους ασθενείς αναπτύσσονται γρήγορα , και σε ασθενείς που υποτροπιάζουν γρήγορα, και φυσικά σε όσους έχουν θετικά όρια εκτομής. Ωστόσο, ακόμη και οι ασθενείς που υποβάλλονται σε πλήρη εκτομή έχουν ποσοστά υψηλής τοπικής υποτροπής. Σε μια μελέτη 24 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε πλήρη εκτομή του ενός τοπικά υποτροπιάζοντος RST στο Πανεπιστήμιο της Χαϊδελβέργης μεταξύ 1988 και 2002, οι 20 επανεμφανίστηκαν τοπικά.
Εικόνα 23: Ολική γαστρεκτομή περιφερική παγκρεατεκτομή και σπληνεκτομή σε υποτροπή σαρκώματος οπισθοπεριτοναϊκού χώρου
Παρακολούθηση (follow-up)
Οι ασθενείς πρέπει μετά από χειρουργική επέμβαση για RSTS πρέπει να παρακολουθούνται στενά χωρίς όμως να υπάρχουν πάντα σαφείς οδηγίες. Εδώ παραθέτουμε τις οδηγίες παρακολούθησης από το National Comprehensive Cancer Network (NCCN):
- Όταν έχουμε μια R0 εκτομή πρέπει οι ασθενείς να υποβάλλονται σε ΑΤ η MRI κάθε τρεις με έξι μήνες για δύο ή τρία χρόνια, και στη συνέχεια κάθε χρόνο·
- Όταν πρόκειται περί μιας R1 εκτομής οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε ΑΤ η MRI κάθε τρεις με έξι μήνες για δύο ή τρία χρόνια, στη συνέχεια, κάθε έξι μήνες για τα επόμενα δύο χρόνια, και στη συνέχεια κάθε χρόνο·
- Η ΑΤ θώρακος πρέπει κατά πολλούς να συνοδεύει την απεικόνιση της κοιλίας στα ίδια διαστήματα ειδικά σε ασθενείς με οπισθοπεριτοναϊκό και σπλαγχνικό λειομυοσάρκωμα και πλειόμορφα αδιαφοροποίητα σαρκώματα, και για άλλους ίσως σε πιο αραιά διαστήματα
- Δεδομένου ότι οι υποτροπές δεν είναι ασυνήθιστες σε ασθενείς με RSTS, απαιτείται η παρακολούθηση να διαρκέσει τουλάχιστον 10 χρόνια
Σύνοψη και συστάσεις
Τα RSTS αποτελούν μεταξύ 10-15% όλων των STS. Οι πιο κοινοί ιστολογικοί τύποι είναι το λιποσάρκωμα και το λειομυοσάρκωμα.
Η προτιμώμενη διαγνωστική εξέταση είναι η υπολογιστική τομογραφία (ΑΤ, CT) της κοιλιάς, καθώς και αξονική τομογραφία θώρακος για να αποκλειστεί μεταστατική νόσος στους πνεύμονες.
Όλοι οι ασθενείς με RSTS πρέπει να διαχειρίζονται από μια διεπιστημονική ομάδα με ειδίκευση στα STS. Η διεπιστημονική ομάδα βελτιστοποιεί τον σχεδιασμό της θεραπείας, ελαχιστοποιεί την αλληλοεπικάλυψη των διαγνωστικών μελετών, μειώνει το χρόνο για την εφαρμογή του οριστικού θεραπευτικού πρωτοκόλλου και βελτιώνει τα κλινικά αποτελέσματα.
Η πλήρης εκτομή είναι η μόνη δυνητικά θεραπευτική θεραπεία (αν και ένας μικρός αριθμός επιλεγμένων ασθενών με εντοπισμένη ανεγχείρητο νόσο μπορεί να είναι δυνητικά θεραπεία με ακτινοβολία). Ωστόσο, λόγω του μεγάλου μεγέθους και την ανατομική πολυπλοκότητα της οπισθοπεριτοναϊκής περιοχής, η εκτομή με μικροσκοπικά θετικά όρια εκτομής είναι συχνή, και η τοπικοπεριοχική υποτροπή είναι συχνή.
Η μετεγχειρητική RT μειώνει τον κίνδυνο της τοπικής υποτροπής, αλλά δεν έχει αποδειχθεί να βελτιώνει την συνολικής επιβίωση.
Για ασθενείς που υποβάλλονται σε μη χειρουργική θεραπεία, η προεγχειρητική βιοψία είναι υποχρεωτική.
Για τους ασθενείς με ένα high-grade η intermediate-grade RSTS, καθώς και για τους επιλεγμένους ασθενείς με μια low grade RSTS (π.χ., ένας όγκος που είναι εξαιρετικά μεγάλος, ή εμφανίζεται αρχικά ανεγχείρητος ή οριακά εξαιρέσιμος), η προεγχειρητική RT και όχι η αρχική χειρουργική επέμβαση είναι μια λύση (βαθμός 2C).
Η εκτομή με θετικά όρια που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική εκτομή χωρίς προεγχειρητική RT, η μετεγχειρητική RT είναι μια λογική επιλογή, αν αυτό μπορεί να γίνει χωρίς καταστροφή των πέριξ υγιών ιστών μια και βελτιώνει την τοπική υποτροπή.
Για τους ασθενείς που έχουν μια R2 εκτομή τότε η επανεγχείρηση είναι απαραίτητη η η μετεγχειρητική η διεγχειρητική RT
Για ασθενείς με τοπική υποτροπή δυνητικά εξαιρέσιμη ενός RST, η χειρουργική εκτομή θα πρέπει να επιχειρηθεί.
Για τους ασθενείς που δεν έλαβαν RT ως μέρος της αρχικής θεραπείας για τους σάρκωμα, προτείνετε συμπληρωματική RT (βαθμού 2C). Για τους περισσότερους ασθενείς, προτιμάτε η προεγχειρητική RT από την μετεγχειρητική RT. Η Διεγχειρητική RT (IORT) μπορεί επίσης να είναι μια επιλογή.
Για ασθενείς με ανεγχείρητη υποτροπή, ο ρόλος της χειρουργική ατελούς εξαίρεσης (surgical debulking )είναι ασαφής. Επαναλαμβανόμενες ατελείς εξαιρέσεις όμως μπορεί να είναι μια μία λογική επιλογή για ορισμένους ασθενείς με low grade λιποσαρκώματα, αν η πλήρης εκτομή δεν είναι εφικτή. Για άλλους ασθενείς, το debulking δεν βελτιώνει την μακροπρόθεσμη επιβίωση, και αυτό δεν θα πρέπει να επιχειρήται.
Ενδοκοιλιακά σαρκώματα
Τα ενδοκοιλιακά σαρκώματα είναι περίπου τα ίδια με τα οπισθοπεριτοναϊκά αλλά ίσως πιο κακής πρόγνωσης.
Η κλινική μας αν και δεν είναι ένα κέντρο υψηλής εξειδίκευσης στην θεραπεία των οπισθοπεριτοναϊκών σαρκωμάτων και γενικά των σαρκωμάτων (άλλωστε είναι δύσκολο για την Ελλάδα η δημιουργία τέτοιου κέντρου) έχει πολύ μεγάλη εμπειρία στην θεραπεία όλων των τύπων σαρκωμάτων της κοιλίας και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου με αρκετές δεκάδες ασθενών τα τελευταία 25 χρόνια με πολύ καλά αποτελέσματα και καλή απώτερη επιβίωση.
ΕΣ Φελέκουρας
Αν. καθ. Χειρουργικής
Α’ Χειρουργική Κλινική ΕΚΠΑ
ΠΓΝΑ Λαϊκό, Αθήνα
Πατήστε εδώ για να δείτε όλο το κείμενο σε PDF.
