Τι είναι το Παχύ έντερο, το Ορθό και ο Πρωκτός (Πρωκτικός σωλήνας)

Παχύ έντερο

Ανατομία

Το παχύ έντερο και το ορθό είναι ένας σωλήνας μεγάλης χωρητικότητας ο οποίος περιβάλλει περιφερικά το λεπτό έντερο, εκτείνεται από το τυφλό έως τον πρωκτό (μαζί με το ορθό) και αποτελείται από το τυφλό, το ανιόν, το εγκάρσιο, το κατιόν, το σιγμοειδές, το ορθό και τον πρωκτό. Το τυφλό, το ανιόν και η ηπατική καμπή (δεξιό εγκάρσιο κόλον) απαρτίζουν μια χειρουργική οντότητα το δεξιό κόλον, ενώ το αριστερό εγκάρσιο, η σπληνική καμπή, το κατιόν και το σιγμοειδές κόλον απαρτίζουν με τη σειρά τους μια ξεχωριστή χειρουργική οντότητα, το αριστερό κόλον. Το μήκος του είναι περίπου 150 cm, ενώ η διάμετρός του βαίνει προοδευτικά μειούμενη από τα 7,5 cm του τυφλού στα 2,5 cm του σιγμοειδούς, αν και μπορεί να αυξηθεί θεαματικά σε περιπτώσεις διάτασης. (Εικ. 1)

 

Εικόνα 1:Τα όργανα της κοιλίας και δεξιά το παχύ έντερο και ορθό (βαριούχος υποκλυσμός).

Οι βασικές ανατομικές ιδιαιτερότητες του παχέος εντέρου είναι πολλές αλλά μόνο μερικες θα αναφερθούν εδώ μια και αυτές έχουν σημασία για την κατανόηση των παθήσεων του παχέος εντέρου από το ευρύ κοινό.

1. Οι επιπλοϊκές αποφύσεις αποτελούν μικρές αποφύσεις λιπώδους ιστού που προβάλλουν από την ορογονική επιφάνεια του τοιχώματος του παχέος εντέρου. (Εικ. 1Β)

2. Σκωληκοειδής απόφυση (Εικ. 2). Πρακτικά πρόκειται για εκκόλπωμα που εξορμάται από το οπίσθιο κεντρικό τμήμα του τυφλού περίπου 3 cm κάτωθεν της ειλεοτυφλικής συμβολής. Το μήκος της κατά μέσο όρο είναι 8-10 cm και η διάμετρός της 5 mm. Αν και μπορεί να λάβει οποιαδήποτε θέση (οπισθοτυφλική, προειλεϊκή, υποτυφλική, πυελική, οπισθοειλεϊκή κ.λπ.), στο 85-95% των περιπτώσεων βρίσκεται στη μεσότητα του οπισθίου τοιχώματος του τυφλού, πλησίον του ειλεού και περιφερικότερα από την ειλεοτυφλική συμβολή. Το μεσεντερίδιο αποτελεί μια τριγωνική περιτοναϊκή πτυχή καθηλωμένη στο οπίσθιο στρώμα του μεσεντερίου του τελικού ειλεού και περιέχει τα σκωληκοειδικά αγγεία κοντά στο ελεύθερο άκρο του.

3. Τυφλό (Εικ. 3). Πρόκειται για το αρχικό τμήμα του παχέος εντέρου, με σακοειδή διαμόρφωση και μήκος 6-8 cm, το οποίο εκτείνεται και χαμηλότερα από την ειλεοτυφλική βαλβίδα, περιβάλλεται σχεδόν εξ ολοκλήρου από περιτόναιο και βρίσκεται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Η κινητικότητά του συνήθως περιορίζεται από το σχετικά βραχύ μεσοτυφλό. Ο ειλεός καταλήγει στη μεσότητα της οπίσθιας επιφάνειας του τυφλού όπου και σχηματίζει γωνία, οφειλόμενη στην ύπαρξη του άνω και κάτω ειλεοτυφλικού συνδέσμου. Οι σύνδεσμοι αυτοί μαζί με το μεσεντερίδιο της σκωληκοειδούς απόφυσης σχηματίζουν τον άνω και κάτω περιτυφλικό και τον οπισθοτυφλικό χώρο. Η ειλεοτυφλική βαλβίδα είναι μια εγκάρσια φερόμενη οπή που παρατηρεί κανείς βλέποντας τον αυλό του τυφλού από μέσα και αντιπροσωπεύει την είσοδο του ειλεού στο τυφλό. Ο ειλεοτυφλικός σφιγκτήρας αποτελεί έναν κυκλικό σφιγκτήρα που σχηματίζεται από πάχυνση της μυϊκής στιβάδας του τελικού ειλεού. Η ειλεοτυφλική βαλβίδα ρυθμίζει την προώθηση του περιεχομένου του τελικού ειλεού προς το τυφλό, ενώ η παλινδρόμηση περιεχομένου από το τυφλό προς τον ειλεό φαίνεται να εμποδίζεται από την ειλεοτυφλική γωνίωση.

4. Ανιόν κόλον (Εικ. 4). Έχει μήκος περίπου 15 cm, εκτείνεται από την ειλεοτυφλική συμβολή μέχρι το ύψος της ηπατικής ή δεξιάς κολικής καμπής και πορεύεται πλαγίως του ψοΐτη και προσθίως του λαγονίου μυός, του τετράγωνου οσφυϊκού μυός και του κάτω πόλου του δεξιού νεφρού. Το ανιόν περιβάλλεται από περιτόναιο κατά την πρόσθια και τις δύο πλάγιες επιφάνειές του, ενώ η οπίσθια επιφάνειά του δεν καλύπτεται από περιτόναιο αλλά από χαλαρό συνδετικό ιστό. Η ανάκαμψη του περιτοναίου στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα ονομάζεται γραμμή του Toldt και αποτελεί χρήσιμο ανατομικό στοιχείο κατά την κινητοποίηση του ανιόντος κόλου. Στη σπλαγχνική επιφάνεια του δεξιού λοβού του ήπατος και πλαγίως της χοληδόχου κύστης το ανιόν ανακάμπτει απότομα προς τα έσω και κάτω σχηματίζοντας την ηπατική ή δεξιά κολική καμπή. Η ηπατική καμπή υποστηρίζεται από το νεφροκολικό σύνδεσμο, βρίσκεται δε ακριβώς έμπροσθεν του κατώτερου τμήματος του δεξιού νεφρού και της κάθετης μοίρας του δωδεκαδακτύλου.

5. Εγκάρσιο κόλον (Εικ. 4). Αποτελεί το μεγαλύτερο τμήμα του παχέος εντέρου με μήκος περίπου 45 cm. Περιβάλλεται από περιτόναιο σε όλες του τις επιφάνειες, ενώ το μείζον επίπλουν συμφύεται κατά την πρόσθια-άνω επιφάνειά του. Η αριστερή ή σπληνική καμπή βρίσκεται πίσω από τον κάτω πόλο του σπλήνα και καθηλώνεται στο διάφραγμα με το φρενοκολικό σύνδεσμο. Συγκρινόμενη με την ηπατική καμπή, η σπληνική καμπή σχηματίζει πιο οξεία γωνία και βρίσκεται ψηλότερα.

6. Κατιόν κόλον (Εικ. 4). Εκτείνεται από τη σπληνική καμπή μέχρι την είσοδο της αληθούς πυέλου, έχοντας μήκος περίπου 25 cm. Όπως και το ανιόν κόλον, το κατιόν καλύπτεται από περιτόναιο κατά την πρόσθια και τις δύο πλάγιες επιφάνειές του. Κατά την οπίσθια επιφάνεια έρχεται σε επαφή με τον αριστερό νεφρό, τον τετράγωνο οσφυϊκό και τον εγκάρσιο κοιλιακό μυ.

7. Σιγμοειδές κόλον (Εικ. 4). Το σιγμοειδές αποτελεί ένα κινητό, σχήματος S τμήμα του παχέος εντέρου, του οποίου όμως το μήκος (35-40 cm) και το σχήμα ποικίλλει. Καλύπτεται πλήρως από περιτόναιο, σχήματος ανεστραμμένου V, το οποίο είναι προσκολλημένο στο πλάγιο τοίχωμα της πυέλου. Το σιγμοειδές κείται στο σιγμοειδικό βόθρο, ο οποίος σχηματίζεται από την πτύχωση που σχηματίζει το μακρύ και χαλαρό μεσοσιγμοειδές. Ακριβώς κάτω από αυτόν το χώρο βρίσκεται ο ουρητήρας ο οποίος κατά την πορεία του διασταυρώνεται με τα σπερματικά, τα αριστερά κολικά και τα σιγμοειδικά αγγεία. Το σιγμοειδές και το ορθό θεωρούνται η δεξαμενή των κοπράνων και η ορθοσιγμοειδική καμπή ένα είδος βαλβίδας που ρυθμίζει την προώθησή τους προς το ορθό το οποίο συνήθως παραμένει κενό. Ο βαλβιδικός αυτός μηχανισμός δεν εμπίπτει στον κλασικό ορισμό που δίνεται για τις βαλβίδες σε άλλα σημεία του οργανισμού, αλλά μάλλον αναφέρεται σε ένα λειτουργικό μηχανισμό καθώς παρατηρείται ενεργός διάταση και παθητικός αποκλεισμός στην περιοχή της ορθοσιγμοειδικής καμπής.

Εικόνα 1Β: Οι επιπλοϊκές αποφύσεις και η τελική αιμάτωση του παχέος εντέρου

Εικόνα 2: Η σκωληκοειδής απόφυσης και η αιμάτωση της

Εικόνα 3: Τυφλό και ειλεοτυφλική βαλβίδα

Εικόνα 4: Τα τμήματα του παχέος εντέρου. 1: τυφλό και ανιόν κόλον, σκωληκοειδής και τελικός ειλεός (αυτό είναι τμήμα λεπτού εντέρου). 2 : ανιόν κόλον ηπατική καμπή, εγκάρσιο κόλον, σπληνική καμπή και κατιόν κόλον. 3: σιγμοειδές κόλον και ορθό

Η αρτηριακή αιμάτωση του παχέος εντέρου

Το παχύ έντερο αρματώνεται από την άνω και την κάτω μεσεντερίου αρτηρία, οι οποίες εκφύονται από την αορτή. Η άνω μεσεντέριος αρτηρία (ΑΜΑ) (Εικ. 5, 6) εκφύεται από την αορτή ισοϋψώς προς το άνω χείλος του παγκρέατος στο ύψος του Ο₁ σπονδύλου και αφού περάσει πίσω από τον αυχένα του παγκρέατος, σε επαφή με την αγκιστροειδή απόφυση και έμπροσθεν της 3ης μοίρας του δωδεκαδακτύλου, συνεχίζει προς τα κάτω και δεξιά στη ρίζα του μεσεντερίου. Αρδεύει το λεπτό έντερο, το τυφλό, τη σκωληκοειδή απόφυση, το ανιόν κόλον και τα εγγύς 2/3 του εγκαρσίου κόλου. Από όλους τους κλάδους της ΑΜΑ η ειλεοκολική και η μέση κολική αρτηρία είναι οι σπουδαιότεροι μια και αποτελούν κρίσιμες αρτηρίες σε διάφορες επεμβάσεις του παχέος εντέρου. Η μέση κολική αρτηρία μπορεί να απουσιάζει στο 5-20%, ενώ μπορεί να αποτελεί τη μοναδική αρτηριακή παροχή της σπληνικής καμπής στο 33%.

Η κάτω μεσεντέριος αρτηρία (ΚΜΑ) (Εικ. 7, 8) εκφύεται από την αορτή περίπου 3-4 cm πάνω από τον διχασμό της και κατέρχεται προς την πύελο. Η κάτω μεσεντέριος χορηγεί την αριστερή κολική και δύο έως έξι σιγμοειδικές αρτηρίες. Η αριστερή κολική αρτηρία αποτελεί τον υψηλότερα ευρισκόμενο κλάδο της, διχάζεται δε σε ανιόντα και κατιόντα κλάδο. Ο ανιών κλάδος ανέρχεται έως την σπληνική καμπή και συνεισφέρει στο τόξο του Riolan, ενώ ο κατιόν κλάδος αρδεύει το κατιόν κόλον. Οι σιγμοειδικές αρτηρίες σχηματίζουν αρτηριακά τόξα μέσα στο μεσοσιγμοειδές και αναστομώνονται με την αριστερή κολική και την άνω αιμορροϊδική αρτηρία.

Η επιχείλιος αρτηρία καταλήγει στο τόξο που δημιουργείται από τις σιγμοειδικές αρτηρίες. Η επιχείλιος αρτηρία του Drummond (Εικ. 8) αποτελεί κεντρική αναστομωτική αρτηρία σχηματίζεται από μια σειρά αναστομωτικών τόξων μεταξύ των κλάδων της ειλεοκολικής, της δεξιάς, της μέσης κολικής αρτηρίας και των σιγμοειδικών αρτηριών. Πορεύεται παράλληλα με το μεσεντερικό χείλος του παχέος εντέρου και σε απόσταση 1-8 cm από το εντερικό τοίχωμα. Διακοπή της πορείας της αρτηρίας αυτής έχει παρατηρηθεί στο επίπεδο του κατώτερου ανιόντος, της σπληνικής καμπής και του σιγμοειδούς. Η περιοχή της σπληνικής καμπής αποτελεί τη διαχωριστική γραμμή στην αιμάτωση του μέσου και οπισθίου εντέρου. Αυτό αποτελεί το κρίσιμο σημείο του Griffith. Η επικοινωνία στο σημείο αυτό είναι απούσα στο 50% και ασταθής ως προς το μήκος. Αυτός είναι και ο λόγος της συχνότερης εμφάνισης ισχαιμικής κολίτιδας στη σπληνική καμπή. Άλλο ένα πιθανό σημείο διακοπής της συνέχειας της επιχειλίου αρτηρίας είναι το κρίσιμο σημείο του Sudeck, μεταξύ των κατώτερων σιγμοειδικών αρτηριών και της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας, το οποίο πλέον αμφισβητείται έντονα μετά από απεικονιστικές μελέτες, που ανέδειξαν επαρκή επικοινωνία μεταξύ των αγγείων αυτών. Ένας άλλος παράγοντας που συνεισφέρει στην αμφισβήτηση αυτή αφορά στην ύπαρξη αναστομωτικού δικτύου μεταξύ μέσης και κάτω αιμορροϊδικής αρτηρίας.

Ως τόξο του Riolan (Εικ. 9) ορίζεται η παρουσία αναστομώσεων μεταξύ της μέσης κολικής και του ανιόντα κλάδου της αριστερής κολικής αρτηρίας, δημιουργώντας επικοινωνία της άνω με την κάτω μεσεντέριο αρτηρία. Ο όρος ελικοειδής αρτηρία προσδίδεται στο τόξο του Riolan, όταν αυτό είναι οφιοειδώς διατεταμένο λόγω απόφραξης σε κάποιο σημείο της άνω ή της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας. Ανάλογα με το ύψος της απόφραξης, η αιματική ροή είναι προς τα πρόσω ή παλίνδρομη.

Εικόνα 5: Κύρια αρτηριακά και φλεβικά στελέχη του παχέος εντέρου

Εικόνα 6: Οι κύριοι κλάδοι της άνω μεσεντερίου αρτηρίας και κάτω η αγγειογραφική τους απεικόνιση 

Εικόνα 7: Οι κύριοι κλάδοι της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας και δεξιά η αγγειογραφική τους απεικόνιση

Εικόνα 8: Η Αρτηρία του Drummond και δεξιά η αγγειογραφική τους απεικόνιση (the marginal artery of Drummond) (black arrowheads), ο αριστερός κλάδος της μέσης κολικής αρτηρίας (black arrow), που βγαίνει από την ραχιαία παγκρεατική αρτηρία (dorsal pancreatic artery) (white arrow) ως ανατομική παραλλαγή. Επίσης φαίνονται παγκρεατικά αγγεία (long white arrows). Από Walker T.. World J Gastroenterol. 2012 Mar 21; 18(11): 1191–1201.

Εικόνα 9: Τόξο του Riolan και κάτω η αγγειογραφική του ανάδειξη. Από http://cvandir.blogspot.gr/2012/10/arc-of-riolan-meandering-mesenteric.html

Η φλεβική και λεμφική απορροή του παχέος εντέρου

Η φλεβική αποχέτευση του παχέος εντέρου (Εικ. 10) ακολουθεί την αρτηριακή παροχή. Αίμα από το δεξιό κόλον μέσω της άνω μεσεντερίου φλέβας και από το αριστερό κόλον και το ορθό, μέσω της κάτω μεσεντερίου φλέβας, καταλήγουν στην πυλαία η στην σπληνική φλέβα και ακολούθως στο ήπαρ.

Οι κολοορθικούς λεμφαδένες κλασικά ταξινομούνται σε τέσσερις ομάδες (Εικ. 11):

1. επικολικούς,

2. παρακολικούς,

3. ενδιάμεσους και

4. κύριους

Οι επικολικοί λεμφαδένες βρίσκονται πάνω στο τοίχωμα του εντέρου κάτω από το περιτόναιο και στις επιπλοϊκές αποφύσεις. Οι περισσότεροι είναι συγκεντρωμένοι στο σιγμοειδές και ονομάζονται οζίδια του Gerota. Οι παρακολικοί λεμφαδένες βρίσκονται κατά μήκος της επιχειλίου αρτηρίας. Οι ενδιάμεσοι εντοπίζονται κατά μήκος των κύριων κολικών αγγείων. Τέλος δε, οι κύριοι λεμφαδένες κείνται κοντά στην άνω και κάτω μεσεντέριο αρτηρία.

Η λεμφική αποχέτευση ακολουθεί την αρτηριακή άρδευση του παχέος εντέρου, η δε λέμφος απάγεται προς τη χυλοφόρο δεξαμενή μέσω της προαορτικής λεμφαδενικής αλύσου.

Εικόνα 10: Η φλεβική αποχέτευση του παχέος εντέρου

 

Εικόνα 11: Η λεμφική αποχέτευση του παχέος εντέρου

Η νεύρωση του παχέος εντέρου

Η συμπαθητική νεύρωση του δεξιού κόλου προέρχεται από τα έξι κατώτερα θωρακικά νωτιαία τμήματα. Η συμπαθητική παροχή του αριστερού κόλου και του ορθού προέρχεται από τα νωτιαία τμήματα Ο₁-Ο₃ και όλα ακολουθούν την πορεία των αντιστοίχων αρτηριών.

Η παρασυμπαθητική νεύρωση προέρχεται από το δεξιό πνευμονογαστρικό (οπίσθιο) και το κοιλιακό πλέγμα. Οι παρασυμπαθητικές ίνες πορεύονται παράλληλα με την άνω μεσεντέριο, σχηματίζουν δε συνάψεις με κύτταρα των αυτόνομων νευρικών πλεγμάτων στο τοίχωμα του εντέρου.

 

Ορθό

Ανατομία

Ως ορθό χαρακτηρίζεται το τμήμα που αφορά τα τελευταία 12-15 cm του γαστρεντερικού σωλήνα, αλλά τα όριά του αποτελούν αμφιλεγόμενο θέμα συζήτησης μεταξύ χειρουργών και ανατόμων. Έτσι, το μεν κεντρικό όριο οριοθετείται κατά τους ανατόμους στην ορθοσιγμοειδική καμπή στο ύψος του τρίτου ιερού σπονδύλου (I ), ενώ κατά τους χειρουργούς στο ακρωτήριο των μαιευτήρων, το δε περιφερικό όριο, κατά μεν τους ανατόμους στην οδοντωτή γραμμή (pectinate line, dentate line) και κατά δε τους χειρουργούς στον ορθοπρωκτικό δακτύλιο που πιθανοτα είναι το σωστο από λεειτουργικης αποωεσως.

Το ορθό καταλαμβάνει την κυρτότητα του ιερού οστού και τερματίζει 2-3 cm προσθίως και κάτω από το άκρο του κόκκυγα. Στο σημείο αυτό εμφανίζει μια απότομη οπίσθια οξεία γωνία για να διέλθει μέσω των ανελκτήρων και να καταλήξει στον πρωκτικό σωλήνα (Εικ. 12). Το ορθό συνέχεται κατά την πρόσθια επιφάνειά του στις μεν γυναίκες με το οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου και τον τράχηλο της μήτρας, στους δε άνδρες με το οπίσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης, τις σπερματοδόχες ληκύθους, τον προστάτη και το σπερματικό πόρο. Κατά την οπίσθια επιφάνειά του συνέχεται με τα μέσα ιερά αγγεία και τις ρίζες του ιερού πλέγματος.

Εικόνα 12 : Η φυσιολογική γωνίωση του ορθού

Κατά την πορεία του παρουσιάζει τρεις καμπές: την άνω (με το κυρτό προς τα δεξιά, 12-13 cm από τον πρωκτικό δακτύλιο), τη μέση (με το κυρτό προς τα αριστερά, 9-10 cm από τον πρωκτικό δακτύλιο) και την κάτω (με το κυρτό προς τα δεξιά, 7-8 cm από τον πρωκτικό δακτύλιο). Οι καμπές αυτές ενδοσκοπικά αντιστοιχούν στις πτυχές ή βαλβίδες του Houston (Εικ. 13). Η μέση πτυχή ή βαλβίδα (πτυχή του Kohlrausch) είναι η πιο σταθερή σε παρουσία και ανατομική θέση, αντιστοιχεί δε στην πρόσθια ανάκαμψη του περιτοναίου.

Εικόνα 13: Οι ανακάμψεις του ορθού και οι βαλβίδες του Houston.

Το ορθό χαρακτηρίζεται από την απουσία κολικών ταινιών, επιπλοϊκών αποφύσεων, και κολικών κυψελών και μεσοκόλου, με τις ανατομικές έννοιες που δίδονται για το υπόλοιπο παχύ έντερο. Ο αυλός του έχει σχετικά μεγάλη διάμετρο και διατείνεται εύκολα. Καθώς το περιτόναιο ανακάμπτει περίπου στα 7-9 cm από το δακτύλιο του πρωκτού στους άνδρες και στα 5-7 cm στις γυναίκες, χωρίζει το ορθό σε άνω τριτημόριο το οποίο καλύπτεται από περιτόναιο κατά την πρόσθια και τις πλάγιες επιφάνειές του, μέσο τριτημόριο το οποίο καλύπτεται από περιτόναιο μόνο κατά την πρόσθια επιφάνειά του και κάτω, το οποίο είναι αμιγώς εξωπεριτοναϊκό καθώς καμία επιφάνειά του δεν καλύπτεται από περιτόναιο. Είναι λοιπόν προφανές ότι το ορθό κατά την οπίσθια επιφάνειά του δεν καλύπτεται από περιτόναιο και είναι στενά συμφυόμενο στην κυρτότητα του ιερού οστού.

Ο όρος μεσοορθό, αν και έχει επικρατήσει, είναι ανατομικά ανακριβής. Η πρόσθεση της έκφρασης «μέσο» αναφέρεται στα δύο πέταλα του περιτοναίου που αναρτούν ένα όργανο και χρησιμεύουν ως υπόστρωμα για τη μεταφορά ανατομικών στοιχείων προς αυτό, όπως αγγεία και νεύρα κατά το ανάλογο του μεσοκόλου. Στη χειρουργική πρακτική ο όρος μεσοορθό αναφέρεται στον περιορθικό κυτταρολιπώδη ιστό, ο οποίος είναι πυκνότερος στην οπίσθια επιφάνεια και περιέχει τελικούς κλάδους της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας. Στις επεμβάσεις για καρκίνο του ορθού το μεσοορθό πρέπει να αφαιρείται εξ ολοκλήρου (total mesorectal excission), καθώς αποτελεί τη συχνότερη θέση εντόπισης της τοπικής υποτροπής.

Η τοιχωματική ενδοπυελική περιτονία επενδύει τα τοιχώματα και το έδαφος της πυέλου και συνεχίζει στα ενδοπυελικά όργανα ως σπλαγχνική πυελική περιτονία. Συνεπώς, η ιδίως περιτονία του ορθού είναι η επέκταση της πυελικής περιτονίας η οποία περικλείει το ορθό, καθώς επίσης και λίπος, νεύρα, αγγεία και λεμφαγγεία. Η περιτονία αυτή είναι πιο εμφανής κατά την οπίσθια και τις πλάγιες επιφάνειες του ορθού. (Εικ, 14)

Εικόνα 14: Οι πυελικές περιτονίες

Οι πλάγιοι σύνδεσμοι του ορθού αποτελούν παχύνσεις της πυελικής περιτονίας, οι οποίες σχηματίζουν τριγωνικούς σχηματισμούς με τη βάση τους στα πλάγια τοιχώματα της πυέλου και την κορυφή τους στα πλάγια τοιχώματα του ορθού. Οι πλάγιοι σύνδεσμοι του ορθού περιέχουν λιπώδη ιστό και νεύρα, αλλά όχι τα μέσα αιμορροϊδικά αγγεία. Κλάδοι των μέσων αιμορροϊδικών αγγείων περιέχονται μόνο στο 25% των περιπτώσεων. Παρ’ ότι οι πλάγιοι σύνδεσμοι δεν εμπεριέχουν σημαντικά ανατομικά στοιχεία, η μέση αιμορροϊδική αρτηρία και το πυελικό πλέγμα ευρίσκονται σε στενή σχέση με αυτούς καθώς διατρέχουν, υπό διαφορετικές γωνίες, ακριβώς από κάτω τους.

Η προϊερά περιτονία αποτελεί ένα πεπαχυσμένο τμήμα της τοιχωματικής ενδοπυελικής περιτονίας και καλύπτει την κυρτότητα του ιερού οστού και του κόκκυγα, τα νεύρα, τη μέση ιερή αρτηρία και τις προϊερές φλέβες.

Η περιτονία του Waldeyer ή ορθοϊερά περιτονία αποτελεί μια πεπαχυσμένη ανάκαμψη της προϊεράς περιτονίας στο ύψος του τέταρτου ιερού σπονδύλου, η οποία φερόμενη προς τα πρόσω και κάτω, μεταπίπτει στην ιδίως περιτονία του ορθού, περίπου στο επίπεδο του ορθοπρωκτικού δακτυλίου (Εικ.15).

Εικόνα 15: Η ορθοϊερά περιτονία (του Waldeyer).

Η περιτονία του Denonvillier (Εικ. 16) ή σπλαγχνική πυελική περιτονία είναι μια ισχυρή περιτονία που διαχωρίζει το εξωπεριτοναϊκό ορθό από τον προστάτη και τις σπερματοδόχες ληκύθους στους άνδρες και το οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου στις γυναίκες.

Εικόνα 16: Η ορθοϊερά περιτονία (του Waldeyer).

Η παρουσία πλήθους ανατομικών στοιχείων στην ορθοπρωκτική περιοχή, εγκαταλείπει διάφορους χώρους (ορθοπρωκτικοί χώροι) (Εικ. 16, 17). Χώρους με ιδιαίτερη κλινική σημασία, καθώς εκεί μπορούν να αναπτυχθούν συλλογές και αποστήματα, είναι δε οι ακόλουθοι:

1. Ο χώρος άνωθεν του ανελκτήρα του πρωκτού αφορίζεται προς τα άνω από το περιτόναιο, προς τα κάτω από τους ανελκτήρες, προς τα έσω από το ορθό και προς τα έξω από τη θυροειδή περιτονία.

2. Ο ευθυϊσχιακός χώρος έχει σχήμα πυραμίδας και αφορίζεται προς τα πλάγια από το πλάγιο πυελικό τοίχωμα και προς τα έσω από το κατώτερο ορθό και τον πρωκτικό σωλήνα. Η βάση του είναι ο περιπρωκτικός χώρος και η κορυφή του η συμβολή του ανελκτήρα με τη θυροειδή περιτονία. Οι δύο ευθυϊσχιακοί χώροι επικοινωνούν οπισθίως διά του οπισθοσφιγκτηριακού χώρου. Περιέχουν λίπος και τα κάτω αιμορροϊδικά αγγεία και νεύρα.

3. Ο περιπρωκτικός χώρος (χώρος του Milligan) περιβάλλει τον πρωκτό, περιλαμβάνει δε το έξω αιμορροϊδικό πλέγμα, την υποδόρια μοίρα του έξω σφιγκτήρα, το περιφερικό τμήμα του έσω σφιγκτήρα και ίνες του επιμήκη μυός. Σε αυτόν το χώρο τυπικά αναπτύσσονται αιματώματα, αποστήματα και συρίγγια. Ο περιπρωκτικός χώρος στα πλάγια επικοινωνεί με το υποδόριο λίπος και προς τα έσω με το διασφιγκτηριακό χώρο.

4. Ο διασφιγκτηριακός χώρος βρίσκεται μεταξύ του έξω και του έσω σφιγκτήρα. Έχει ιδιαίτερη σημασία για την ανάπτυξη των περιεδρικών αποστημάτων, καθώς στο χώρο αυτό καταλήγουν οι περισσότεροι πρωκτικοί αδένες.

5. Ο υποβλεννογόνιος χώρος αποτελεί το χώρο μεταξύ έσω σφιγκτήρα και βλεννογονοδερματικού ορίου του πρωκτικού σωλήνα. Προς τα άνω συνέχεται με τον υποβλεννογόνιο του ορθού, ενώ προς τα κάτω καταλήγει στην οδοντωτή γραμμή και περιέχει το έσω αιμορροϊδικό πλέγμα.

6. Ο επιπολής οπισθοπρωκτικός χώρος βρίσκεται ανάμεσα στον πρώκτο-κοκκυγικό σύνδεσμο και το δέρμα.

7. Ο εν τω βάθει οπισθοπρωκτικός χώρος (οπισθοσφιγκτηριακός χώρος του Courtney) βρίσκεται μεταξύ του πρώκτο-κοκκυγικού συνδέσμου και της πρώκτο-κοκκυγικής ραφής. Οι δύο αυτές περιοχές επικοινωνούν με τον ευθυϊσχιακό χώρο και είναι το μέρος που συναντώνται τα πεταλοειδή συρίγγια και αποστήματα.

8. Ο οπισθοορθικός χώρος βρίσκεται ανάμεσα στην ιδίως περιτονία του ορθού και την προϊερά περιτονία. Πλάγια αφορίζεται από τους πλάγιους συνδέσμους του ορθού και προς τα κάτω από τον ορθοϊερό σύνδεσμο, ενώ προς τα πάνω είναι συνεχόμενος με τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.

Εικόνα 17: Οι Ορθοπρωκτικοί χώροι. Α. Χώρος άνωθεν του ανελκτήρα Β. Ευθυϊσχιακός χώρος C. Περιπρωκτικός χώρος. D. Βλεννογόνο-δερματικός χώρος E. Υποβλεννογόνιος χώρος. F. Διασφιγκτηριακός χώρος

Εικόνα 18: a. Χώρος άνωθεν του ανελκτήρα b. Ευθυϊσχιακός χώρος c. Περιπρωκτικός χώρος d. Βλεννογόνο-δερματικός χώρος e. Υποβλεννογόνιος χώρος f. Διασφιγκτηριακός χώρος g. Οπισθοορθικός και οπισθοπρωκτικός χώρος

Η αρτηριακή αιμάτωση του Ορθού και του Πρωκτού (Εικ. 19)

Η κάτω μεσεντέριος αρτηρία συνεχίζει ως άνω αιμορροϊδική αρτηρία στο ύψος των αριστερών λαγόνιων αγγείων. Η αρτηρία κατέρχεται στο μεσοσιγμοειδές στο ύψος του τρίτου ιερού σπονδύλου και στη συνέχεια στο οπίσθιο τμήμα του ορθού. Στο 80% των περιπτώσεων διαχωρίζεται σε δεξιό και αριστερό τελικό κλάδο, με το δεξιό να είναι συνήθως ευρύτερος. Αμφότεροι αποτελούν τελικούς κλάδους. Στο 17% των περιπτώσεων ανευρίσκονται πολλαπλοί κλάδοι. Οι κλάδοι αυτοί όταν εισέρχονται στην υποβλεννογόνιο στιβάδα του ορθού διατρέχουν με φορά προς τα κάτω για να αιματώσουν το κατώτερο ορθό και τον πρωκτικό σωλήνα. Περίπου 5 κλάδοι φτάνουν το επίπεδο των στύλων του Morgagni (Εικ. 19) όπου αναστομώνονται μεταξύ τους, σχηματίζοντας τριχοειδικά πλέγματα, κυρίως στο δεξιό πρόσθιο, δεξιό οπίσθιο και αριστερό πλάγιο τοίχωμα, δημιουργώντας τα έσω αιμορροϊδικά πλέγματα.

Η συμμετοχή της μέσης αιμορροϊδικής αρτηρίας στην αρτηριακή άρδευση του ορθού εξαρτάται από το μέγεθος της άνω αιμορροϊδικής. Η παρουσία της, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, ποικίλλει. Άλλοι αναφέρουν ότι απουσιάζει στο 40-88% των περιπτώσεων, ενώ άλλοι την αναγνωρίζουν στο 94-100% των παρασκευασμάτων. Εκφύεται από τον πρόσθιο κλάδο της έσω λαγονίου ή την αιδοιική αρτηρία, φτάνει δε στο ορθό προσθιοπλάγια, κοντά στο επίπεδο του πυελικού εδάφους και βαθιά στην περιτονία του ανελκτήρα. Η μέση αιμορροϊδική αρτηρία είναι ευάλωτη σε τραυματισμούς κυρίως κατά τη χαμηλή πρόσθια εκτομή, κατά την παρασκευή του προστάτη, των σπερματοδόχων ληκύθων ή του άνω τμήματος του κόλπου από την προσθιοπλάγια επιφάνεια του ορθού. Το ορθό διαθέτει πλούσιο ενδοτοιχωματικό αναστομωτικό δίκτυο, το οποίο συμβάλλει αποφασιστικά στην αιμάτωσή του όταν η άνω και η μέση αιμορροϊδική απολινώνονται, με συνέπεια να μην νεκρώνεται.

Η κάτω αιμορροϊδική αρτηρία είναι κλάδος της έσω αιδοιικής η οποία με τη σειρά της προέρχεται από την έσω λαγόνιο αρτηρία. Εκφύεται στο αιδοιικό σωλήνα και είναι εξωπυελική σε όλη της την πορεία. Διατρέχει τη θυρεοειδή περιτονία, τον ευθυϊσχιακό βόθρο και τον έξω σφιγκτήρα, για να φτάσει τον υποβλεννογόνιο του πρωκτού και να ανέλθει σε αυτό τα επίπεδο.

Εικόνα 19: Η αρτηριακή άρδευση του ορθού και του πρωκτού

Η φλεβική και λεμφική απορροή του ορθού και του πρωκτού

Η φλεβική απορροή του ορθού και του πρωκτού (Εικ. 20) πραγματοποιείται είτε μέσω της άνω αιμορροϊδικής φλέβας (μονήρης) προς την κάτω μεσεντέριο και την πυλαία είτε μέσω των μέσων και κάτω αιμορροϊδικών φλεβών (διφυείς) προς την έσω λαγόνιο και την κάτω κοίλη φλέβα. Όλες τους ξεκινούν από τα τρία ορθοπρωκτικά αρτηριοφλεβικά (αιμορροϊδικά) πλέγματα: το έξω, το οποίο βρίσκεται κάτω από την οδοντωτή γραμμή στον υποδόριο χώρο, το έσω, το οποίο κείται στον υποβλεννογόνιο πάνω από την οδοντωτή γραμμή και το περιορθικό το οποίο παροχετεύει στις μέσες και κάτω αιμορροϊδικής φλέβες.

Εικόνα 20: Η φλεβική απορροή ορθού και πρωκτού.

Μια αιτία αιμορραγίας (4-7%) κατά τη χειρουργική παρασκευή της περιοχής, είναι η κάκωση των προϊερών φλεβών, η οποία μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή του ασθενούς. Οι προϊερές φλέβες στερούνται βαλβίδων και επικοινωνούν με το έσω σπονδυλικό φλεβικό σύστημα μέσω αναστομωτικών φλεβών στην βάση των σπονδύλων. Ο έξω χιτώνας των αναστομωτικών αυτών φλεβών συμφύεται ισχυρά προς το περιόστεο του ιερού οστού στο επίπεδο του Ι3-Ι4, καθώς αυτές εισέρχονται στα τρήματα του ιερού οστού. Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίον οι προϊερές φλέβες μετά τη διατομή τους συστέλλονται. Με τον ασθενή όμως σε θέση λιθοτομής, οι προϊερές φλέβες αποκτούν υψηλές τιμές υδροστατικής πίεσης (17-23 cm H2Ο), δύο με τρεις φορές μεγαλύτερες από την υδροστατική πίεση της κάτω κοίλης φλέβας, γεγονός που ευνοεί την εξαγγείωση του αίματος.

Εικόνα 21: Η λεμφική απορροή του ορθού (οπίσθια άποψη και πρόσθια άποψη).

Η λέμφος (Εικ. 21) από τα εγγύς 2/3 του ορθού παροχετεύει στους λεμφαδένες που βρίσκονται κατά μήκος των κάτω μεσεντερίων αγγείων και στη συνέχεια στους παραορτικούς λεμφαδένες. Η λεμφική απορροή του περιφερικού 1/3 του ορθού ακολουθεί δύο κατευθύνσεις: κεφαλικά προς την άνω αιμορροϊδική και την κάτω μεσεντέριο αρτηρία και πλάγια κατά μήκος της μέσης αιμορροϊδικής αρτηρίας προς τους λεμφαδένες της έσω λαγονίου. Σπινθηρογραφικές μελέτες, απέτυχαν να αναδείξουν επικοινωνία μεταξύ του κάτω μεσεντερίου και του έσω λαγονίου λεμφικού συστήματος.

Στον πρωκτικό σωλήνα η οδοντωτή γραμμή αποτελεί τη διαχωριστική γραμμή μεταξύ δύο διαφορετικών λεμφικών συστημάτων: πάνω από τη γραμμή προς τους κάτω μεσεντέριους και έσω λαγόνιους λεμφαδένες και κάτω από αυτή κατά μήκος των κάτω ορθικών λεμφαγγείων προς τους επιπολής βουβωνικούς λεμφαδένες ή λιγότερο συχνά προς τους λεμφαδένες της κάτω αιμορροϊδικής. Στις γυναίκες, 5 cm πάνω από την οδοντωτή γραμμή, η λεμφική απορροή μπορεί να γίνει στο οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου, τον τράχηλο, τη μήτρα, τις ωοθήκες, τον πλατύ σύνδεσμο, τις σάλπιγγες και το δουγλάσσειο, ενώ 10 cm πάνω από το δακτύλιο φαίνεται να διασπείρεται μόνο προς το δουγλάσσειο και τον πλατύ σύνδεσμο.

Η Νεύρωση του ορθού και του πρωκτού

Η συμπαθητική νεύρωση του αριστερού κόλου και του ανώτερου ορθού (Εικ.22) ξεκινά από το επίπεδο των Ο₁-Ο₃, από όπου προγαγγλιακέςίνες μεταφέρουν τα ερεθίσματα μέσω των οσφυϊκών συμπαθητικών νεύρων στα προαορτικά γάγγλια και από εκεί οι μεταγαγγλιακές ίνες ακολουθώντας τους κλάδους της κάτω μεσεντερίου και της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας τα μεταφέρουν στο αριστερό κόλον και το ανώτερο ορθό.

Εικόνα 22: Αυτόνομη νεύρωση του ορθού-πρωκτού

Η συμπαθητική νεύρωση του κατώτερου ορθού και του πυελικού εδάφους (Εικ. 22, 23) ξεκινά από τα προϊερά νεύρα, τα οποία σχηματίζονται από τη σύντηξη του αορτικού πλέγματος και των οσφυϊκών σπλαγχνικών νεύρων. Ακριβώς κάτω από το ακρωτήριο των μαιευτήρων, τα προϊερά νεύρα σχηματίζουν το υπογάστριο πλέγμα. Δύο κύρια υπογάστρια νεύρα (ένα σε κάθε πλευρά του ορθού), μεταφέρουν συμπαθητικές ίνες από το υπογάστριο στο πυελικό πλέγμα. Το πυελικό πλέγμα βρίσκεται στα πλάγια της πυέλου στο επίπεδο του κατώτερου ορθού, δίπλα από τους πλάγιους συνδέσμους.

Η παρασυμπαθητική νεύρωση του ορθού (βλ. Εικ. 21) ξεκινά από τα Ι₂-Ι₄ νεύρα και ακολούθως τα ερεθίσματα μεταφέρονται μέσω των νεύρων της στύσης (nervi erigentes), τα οποία καθώς ανέρχονται συναντώνται με τα συμπαθητικά υπογάστρια νεύρα στο πυελικό πλέγμα. Από το πυελικό πλέγμα, μεικτές μεταγαγγλιακές παρασυμπαθητικές και συμπαθητικές ίνες διανέμονται μέσω του κάτω μεσεντερίου πλέγματος στο αριστερό κόλον και το ανώτερο ορθό και απευθείας στο κατώτερο ορθό και στον άνω πρωκτικό σωλήνα. Το περιπροστατικό πλέγμα (υποδιαίρεση του πυελικού πλέγματος) βρίσκεται στη περιτονία του Denonvillier και νευρώνει τον προστάτη, τις σπερματοδόχους ληκύθους, την ουρήθρα, το σπερματικό πόρο, τα σηραγγώδη σώματα του πέους, τον εκσπερματιστικό πόρο και τους βολβουρηθραίους αδένες.

Η σεξουαλική λειτουργία ελέγχεται και ρυθμίζεται από εγκεφαλονωτιαία, συμπαθητικά και παρασυμπαθητικά συστήματα νευρώνων. Η στυτική λειτουργία επικουρείται από παρασυμπαθητικές ίνες που προκαλούν διαστολή σε επίπεδο αρτηριολίων και συμπαθητικών ινών, που προκαλούν αναστολή της αγγειοσύσπασης.

Όλα τα πυελικά νεύρα βρίσκονται μεταξύ του περιτοναίου και της ενδοπυελικής περιτονίας, είναι δε ευάλωτα σε κακώσεις κατά τη διάρκεια χειρισμών για την παρασκευή του ορθού. Οι κακώσεις των πυελικών νεύρων μπορούν να συμβούν σε οποιοδήποτε επίπεδο, είναι συχνότερες σε ογκολογικές επεμβάσεις, όπου οι εκτελούμενοι χειρουργικοί χειρισμοί οφείλουν να είναι ριζικότεροι, είναι δε δυνατό να προκαλέσουν βλάβες όπως μόνιμη πάρεση της ουροδόχου κύστης, ανικανότητα και στυτική δυσλειτουργία.

Απολίνωση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας στην έκφυση της, κοντά στην αορτή, μπορεί να προκαλέσει κάκωση στα συμπαθητικά προαορτικά γάγγλια και το αντίστοιχο πλέγμα.

Διατομή του υπογαστρίου πλέγματος και των υπογαστρίων νεύρων είναι δυνατόν να συμβεί στο επίπεδο του ακρωτηρίου των μαιευτήρων ή στην προϊερά χώρα. Σε αυτή την περίπτωση, και καθώς τα στυτικά νεύρα παραμένουν άθικτα προκαλείται παλίνδρομη εκσπερμάτιση και δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης.

Η κάκωση των στυτικών νεύρων οδηγεί σε απώλεια της στυτικής ικανότητας. Το πυελικό πλέγμα μπορεί να υποστεί κακώσεις κατά τη διάρκεια έντονης πλάγιας έλξης του ορθού ή λόγω της διατομής των πλάγιων συνδέσμων πολύ κοντά στα πλάγια τοιχώματα της πυέλου. Χειρουργικοί χειρισμοί κοντά στις σπερματοδόχους ληκύθους και τον προστάτη μπορεί να προκαλέσουν κακώσεις στο περιπροστατικό πλέγμα, με συνέπεια μεικτή συμπαθητική και παρασυμπαθητική βλάβη. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη στυτική ανικανότητα όπως και τη δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης (νευρογενής κύστη).

Οι σεξουαλικές δυσλειτουργίες είναι κλινικά εμφανείς στους άνδρες γι’ αυτό και διαγιγνώσκονται εύκολα, ενώ στις γυναίκες μάλλον υποδιαγιγνώσκονται.

Εικόνα 23: Η συμπαθητική και παρασυμπαθητικη νεύρωση του ορθού.

Ο έσω σφιγκτήρας του πρωκτού νευρούται από συμπαθητικές (Ο₅) και παρασυμπαθητικές (Ι₂-Ι₄) ίνες ακολουθώντας την ίδια πορεία με τα νεύρα για το ορθό. Ο έξω σφιγκτήρας νευρούται σε κάθε πλευρά από τον κάτω ορθικό κλάδο του αιδοιικού νεύρου(Ι₂-Ι₃) και τον περινεϊκό κλάδο του Ι₄. Παρά το γεγονός ότι ο ηβοορθικός μυς και ο έξω σφιγκτήρας έχουν διαφορετική νεύρωση, ενεργούν ως αδιαίρετη κινητική μονάδα. Σε ετερόπλευρη κάκωση του αιδοιικού νεύρου, η λειτουργία του έξω σφιγκτήρα διατηρείται λόγω χιασμού των ινών στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού.

Η αισθητική λειτουργία του πρωκτού μεταφέρεται από τον κάτω ορθικό κλάδο του αιδοιικού νεύρου και παίζει μεγάλο ρόλο στο μηχανισμό της εγκράτειας. Ο εγγύς πρωκτικός σωλήνας περιέχει ένα πλούσιο δίκτυο από ελεύθερες και οργανωμένες νευρικές αισθητικές απολίξεις, περισσότερο συγκεντρωμένες στις βαλβίδες του Houston. Οι οργανωμένες νευρικές απολήξεις αποτελούνται από σωμάτια Meissner (αφή), Krause (κρύο), Golgi-Mazzoni (πίεση) και τα γεννητικά σωμάτια (τριβή).

 

Πρωκτός (πρωκτικός σωλήνας)¹

Ανατομία

Σύμφωνα με την WHO και την AJCC, ως πρωκτικός σωλήνας (anal canal) (Εικ. 24) ορίζεται το τελικό τμήμα του παχέος εντέρου το οποίο περιβάλλεται από τον έσω σφιγκτήρα μυ ή ακριβέστερα το τμήμα εκείνο του ορθού το οποίο εκτείνεται από το έδαφος της πυέλου (δηλαδή το σημείο όπου οι ανελκτήρες μύες εισχωρούν εντός του τοιχώματος του ορθού) μέχρι το πρωκτικό χείλος (δηλαδή το σημείο όπου ο βλεννογόνος του πρωκτού μεταπίπτει σε πολύστοιβο πλακώδες κερατινοποιημένο επιθήλιο). Έτσι λοιπόν πιο απλά ο πρωκτικός σωλήνας είναι το πιο τερματικό τμήμα του κατώτερου πεπτικού, που βρίσκεται μεταξύ του πρωκτικού χείλους (πρωκτικό στόμιο, πρωκτός, anal verge) στο περίνεο περιφερικά (από κάτω) και το ορθό κεντρικά.

Το πρωκτικό χείλος (πρωκτικό στόμιο, πρωκτός, anal verge) είναι το περιφερικό άκρο του πρωκτικού σωλήνα, σχηματίζοντας μια μεταβατική ζώνη μεταξύ του επιθηλίου του πρωκτικού καναλιού και του περιπρωκτικου δέρματος, και δεν πρέπει να συγχέεται με την οδοντωτή (pectinate, dentate) γραμμή.

Η αλληλουχία των επιθηλίων που παρατηρείται στον πρωκτικό σωλήνα παρουσιάζεται στην Εικόνα 25. Ο ανατομικός ή εμβρυολογικός πρωκτικός σωλήνας έχει μήκος περίπου 2 cm, εκτείνεται δε από τον πρωκτικό δακτύλιο μέχρι την οδοντωτή γραμμή, ενώ ο χειρουργικός ή λειτουργικός πρωκτικός σωλήνας είναι μακρύτερος (περίπου 4 cm) και εκτείνεται μέχρι τον ορθοπρωκτικό δακτύλιο (ανελκτήρες ορθού). Ο ορθοπρωκτικός δακτύλιος βρίσκεται περίπου στο απώτερο όριο της ληκύθου του ορθού και αποτελεί την περιοχή της υψηλότερης ενδοαυλικής πίεσης. Αυτό είναι χρήσιμο κατά τη δακτυλική, υπερηχογραφική και μανομετρική μελέτη της περιοχής.

Ο πρωκτικός σωλήνας συνέχεται προς τα πίσω με τον κόκκυγα και προς τα πρόσω με το κατώτερο τμήμα του οπίσθιου τοιχώματος του κόλπου στις γυναίκες και της ουρήθρας στους άνδρες. Το ισχίο και ο ευθυϊσχιακός βόθρος βρίσκονται σε κάθε πλευρά. Ο ευθυϊσχιακός βόθρος περιέχει λίπος και τα κάτω ορθικά αγγεία και νεύρα, τα οποία τον διατρέχουν για να εισχωρήσουν στο τοίχωμα του πρωκτικού σωλήνα.

Ως πρωκτικό όριο (anal margin), ορίζεται δερματική περιοχή ακτίνας 5 cm πέριξ του πρωκτικού στομίου. Το πρωκτικό στόμιο αποτελεί μια προσθιοοπίσθια δερματική οπή η οποία μαζί με τον πρωκτικό σωλήνα παραμένουν κλειστοί σε κατάσταση ηρεμίας, ως αποτέλεσμα τονικών κυκλοτερών συσπάσεων των σφιγκτήρων.

Ο πρωκτικός δακτύλιος αποτελεί το ακροτελεύτιο όριο του πρωκτικού σωλήνα, οριοθετείται δε ισοϋψώς προς τη διασφιγκτηριακή εντομή (πρωκτοδερματική γραμμή του Hilton) (Εικ. 26). Το επιθήλιο περιφερικά της γραμμής χαρακτηρίζεται από θύλακους τριχών, αδένες και άλλα φυσιολογικά χαρακτηριστικά του δέρματος που συχνά αποτελούν πηγή φλεγμονών (π.χ. ιδραδενίτιδα).

Ο ορθοπρωκτικός δακτύλιος (όρος που καθιερώθηκε από τους Milligan και Morgagni) αποτελεί ένα ισχυρό μυϊκό δακτύλιο φερόμενο κυκλοτερώς, αντίστοιχα προς το άνω όριο του έξω σφιγκτήρα και συγκεκριμένα στο όριο ηβοορθικού και έσω σφιγκτήρα μυός. Ο ορθοπρωκτικός δακτύλιος αποτελεί ένα εύκολα αναγνωρίσιμο ανατομικό όριο του πρωκτικού σωλήνα κατά τη φυσική εξέταση. Αυτό προσδίδει κλινική σημασία σε ότι αφορά την αποφυγή διατομής των ανατομικών αυτών στοιχείων κατά τη διάρκεια επεμβάσεων για περιεδρικά αποστήματα και συρίγγια, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε ακράτεια.

Η ορθοπρωκτική γωνία είναι το αποτέλεσμα της ανατομικής διαμόρφωσης του ηβοορθικού μυός γύρω από την ορθοπρωκτική συμβολή. Η γωνία αυτή φαίνεται να είναι υπεύθυνη για την εγκράτεια των κοπράνων, ενώ για την αντίστοιχη των αερίων και των υγρών το ρόλο αυτό επωμίζονται οι σφιγκτήρες. Διάφοροι μηχανισμοί έχουν προταθεί για να εξηγήσουν τη λειτουργία αυτή της ορθοπρωκτικής γωνίας και του ηβοορθικού μυός αλλά φαίνεται πως τον κυριότερο ρόλο παίζει μια συνεχής σφιγκτηριακή δράση του ηβοορθικού μυός.