Ενδοκοιλιακά σαρκώματα (ενδοπεριτοναϊκά σαρκώματα, στρωματικοί όγκοι, δεσμοειδείς όγκοι, κλπ.), (Visceral sarcomas, GIST, δεσμοειδείς όγκοι, desmoid tumors, etc.)

Τα σαρκώματα των μαλακών ιστών της κοιλιάς και της πυέλου περιλαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα ιστολογικών υποτύπων με όγκους τόσο χαμηλής και υψηλής διαφοροποίησης. Τα ενδοπεριτοναϊκά σαρκώματα συχνά ομαδοποιούνται ανάλογα με την ανατομική τους θέση τους σε αυτή ως:

1. Οπισθοπεριτοναϊκά
2. Ενδοκοιλιακά
3. Γυναικολογικά και
4. του κοιλιακού τοιχώματος

 

Εικόνα 1: Η ενδοκοιλιακή κοιλότητα και ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος

 

Οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώματα (retroperitoneal sarcomas)

Μπορείτε να δείτε λεπτομέρειες εδώ

Ενδοκοιλιακά σαρκώματα (visceral sarcomas)

Τα ενδοκοιλιακά σαρκώματα που επίσης αναφέρονται ως σπλαχνικά σαρκώματα και μπορεί να περιλαμβάνουν οποιαδήποτε από το σπλαχνικό όργανα μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα, με συχνότερο τον γαστρεντερικό σωλήνα. Οι πιο κοινοί ιστολογικοί υπότυποι περιλαμβάνουν τους στρωματικούς όγκους (GIST) και το λειομυοσάρκωμα. Ένα GIST μπορεί να εμφανιστεί οπουδήποτε στο γαστρεντερικό σωλήνα, από τον οισοφάγο έως τον πρωκτό. Σε σπανιότερες περιπτώσεις, μπορεί να εμφανίζονται έξω από το γαστρεντερικό σωλήνα, όπως για παράδειγμα το μείζων επίπλουν ή τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.

Συχνότητα

Τα σαρκώματα μαλακών μορίων στην κοιλιά και την πύελο αποτελούν το 25-30% όλων των σαρκωμάτων μαλακών μορίων (STS)

Αιτιολογία

Η αιτιολογία των σαρκωμάτων της κοιλιάς και της πυέλου, στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι άγνωστη. Έχουν προσδιοριστεί αρκετοί παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης ενός τέτοιου σαρκώματος.

Παράγοντες κινδύνου

Η εξωτερική ακτινοθεραπεία είναι ο πιο τεκμηριωμένος παράγοντας κινδύνου. Ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ακτινοθεραπεία για καρκίνο του μαστού, τραχήλου της μήτρας, των ωοθηκών, των όρχεων, του αμφιβληστροειδή, ή το λεμφικό σύστημα, έχουν περισσότερες πιθανότητες εμφάνισης ενός σαρκώματος μαλακών μορίων από τον γενικό πληθυσμό. Ο κίνδυνος φαίνεται να σχετίζεται με τη δόση της ακτινοβολίας. Είναι λοιπόν ανάγκη οι υγιείς ιστοί να προστατεύονται από την ακτινοθεραπεία και το μέγιστο ποσό της ακτινοβολίας να παραδίδεται στον προσβεβλημένο ιστό.

Ένας άλλος παράγοντας κινδύνου για τα σαρκώματα μαλακών μορίων είναι η έκθεση σε ορισμένες χημικές ουσίες στο χώρο εργασίας, συμπεριλαμβανομένων των: χλωρίδιο βηρυλλίου, το αρσενικό, ζιζανιοκτόνα όπως το φαινοξυοξικό οξύ, συντηρητικά ξύλου που περιέχουν χλωροφενόλες κλπ.

Έχει αποδειχθεί μια γενετικής προδιάθεση για την ανάπτυξη των σαρκωμάτων αυτών σε πολλές κληρονομικές ασθένειες όπως:

1. το σύνδρομο Li-Fraumeni (συνδέεται με αλλαγές στο p53 tumor suppressor gene)
2. η νόσος von Recklinghausen (neurofibromatosis type 1 συνδέεται με αλλαγές στο γονίδιο NF1)
3. η hereditary leiomyomatosis και το σύνδρομο renal cell cancer (συνδέονται με αλλαγές στο γονίδιο FH)
4. το hereditary retinoblastoma (συνδέεται με αλλαγές στο γονίδιο RB1)

και ακόμα ασθενείς χρόνιο λεμφοίδημα μετά από ακτινοβολία η λεμφαδενικό καθαρισμό μπορεί να αναπτύξουν ένα τέτοιο σάρκωμα .

Κλινική εικόνα

Είναι η παραπλήσια με των σαρκωμάτων του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και εξαρτάται και από το ιστολογικό τύπο τους (πχ GIST). Όμως τα ενδοκοιλιακά σαρκώματα έχουν και μερικά συμπτώματα πιο ειδικά λόγω της θέσης τους εντός της κοιλίας όπως :

1. Αιμορραγία

1. 1. αιματέμεση
   2. μέλαινες κενώσεις
   3. αναιμία
   4. οξεία κοιλία/ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία
2. στένωση/απόφραξη
   1. ναυτία
   2. δυσφαγία
   3. γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
   4. δυσκοιλιότητα
   5. ειλεός η ατελής ειλεός
   6. άλγος κοιλίας

Διάγνωση και διαφορική διάγνωση

Η διάγνωση θα πρέπει να βασιστεί στην ΑΤ και λιγότερο στην MRI με τις αρχές που έχουμε ήδη περιγράψει εδώ, μια και η κλινική εξέταση δεν είναι ιδιαίτερα διαφωτιστική εκτός από την ψηλάφηση του όγκου. Η Μαγνητική Τομογραφία (MRI) είναι ένα θαυμάσιο συμπλήρωμα για την αξιολόγηση των όγκων στην πύελο. Η μαγνητική Τομογραφία της πυέλου μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στον καθορισμό της έκτασης της νόσου και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά της.

Η ενδοσκόπηση (Γαστροσκόπηση/κολονοσκόπηση) διενεργείται συνήθως για την αξιολόγηση των όγκων στο ανώτερο και κατώτερο πεπτικό, και την σχέση του παχέος εντέρου με τον όγκο και μπορεί να συμπληρωθεί με ενδοσκοπική υπερηχογράφημα και ενδεχομένως ενδοσκοπική βιοψία με λεπτή βελόνα (FNA).

Βιοψία

Η κυτταρολογική εξέταση με λεπτή βελόνη (FNA) είναι η μέθοδος επιλογής για την λήψη ιστών για την θέση της ιστολογικής διάγνωσης και κρίνεται απαραίτητη μόνον στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1. για έναν όγκο με αβέβαιο χαρακτήρα όπου η διάγνωση είναι καθοριστική για να καθορίσει αν ο ασθενής θα χειρουργηθεί ή εάν ο ασθενής θα πρέπει να αντιμετωπισθεί με χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία.
2. για έναν όγκο με αβέβαιο χαρακτήρα όπου η έκταση της χειρουργικής θεραπείας εξαρτάται από το καλόηθες η κακόηθες της νόσου
3. όταν έχουμε υποψία ότι πρόκειται περί όγκου άλλης ιστολογικής προέλευσης και δη λέμφωμα.

Όταν από τις εξετάσεις αυτές έχουμε υποψία η διάγνωση για ένα ενδοκοιλιακό σάρκωμα τότε θα πρέπει να παραπέμψουμε το ασθενή σε ένα μεγαλύτερο κέντρο με εμπειρία στην θεραπεία των σαρκωμάτων αυτών χωρίς να κάνουμε βιοψία μια και η βιοψία σε αντίθεση με τα οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώματα μπορεί να οδηγήσει σε διασπορά (εξαιρούνται εδώ η ενδοσκοπικές βιοψίες για GIST).

Οι παθήσεις από τις οποίες πρέπει να διαφοροδιαγνώσουμε ένα τέτοιο σάρκωμα είναι τα σαρκώματα και οι παθήσεις του του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου που συχνά λόγω μεγέθους και θέσης μπορεί να συγχέονται (Έχουμε ήδη αναφερθεί σε αυτά εδώ),και φυσικά άλλες ενδοκοιλιακές παθήσεις όπως ένα καρκίνωμα, ένα λέμφωμα, ένα λειομύωμα, η ινωμάτωση και αντιδραστικοί και φλεγμονώδεις όγκοι.

Η ασυνήθιστη παρουσίαση ενός όγκου του γαστρεντερικού σωλήνα ή των νεφρών και/ή των επινεφριδίων πρέπει πάντα να θέτει την υποψία ενός ενδοκοιλιακού σαρκώματος .

Μεταστάσεις

Τα ενδοπεριτοναϊκά σαρκώματα μεθίστανται κυρίως αιματογενώς. Τα κύρια όργανα σε κίνδυνο είναι το ήπαρ και οι πνεύμονες. Σε πολύ μικρότερο βαθμό, η κοιλιακή χώρα. Τα πυελικά σαρκώματα δίνουν μεταστάσεις σε άλλους μαλακούς ιστούς όπως μύες και το υποδόριο λίπος ή τα οστά. Σε αντίθεση με τα καρκινώματα, τα σαρκώματα των μαλακών μορίων σπάνια μεθίστανται στους λεμφαδένες. Μια ιδιαίτερη μορφή μεταστάσεων είναι η ενδοκοιλιακή διασπορά, και ενέχει κίνδυνο για υποτροπή ή μεταστάσεις σε ολόκληρη την κοιλιακή περιοχή. Οι διαπεριτοναϊκές μεταστάσεις, είναι πιο συχνά το αποτέλεσμα προχωρημένης νόσου, αλλά αυτές μπορεί επίσης να είναι ιατρογενείς μετά από ατελείς εκτομές.

Σταδιοποίηση

Είναι ίδια κατά ΤΝΜ με την σταδιοποίηση των οπισθοπεριτοναϊκών όγκων όσον αφορά τα ενδοκοιλιακά σαρκώματα (λειομυοσαρκώματα, λιποσαρκώματα, σαρκώματα πυέλου κλπ.) με εξαίρεση τα GISTs που είναι λίγο διαφορετική (βλέπε σταδιοποίηση GISTs).

Ιστολογικοί τύποι

Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί ιστολογικοί τύποι αυτών των σαρκωμάτων. Τα πιο συνηθισμένα είναι: οι όγκοι GISTs (gastrointestinal stromal tumors), τo λειομυοσάρκωμα, το λιποσάρκωμα, οι δεσμοειδείς όγκοι κα.

Γαστρεντερικοί στρωματικοί όγκοι (Gastrointestinal stromal tumor, GIST).

Περισσότερα για τους όγκους αυτούς πρέπει να δούμε εδώ

Άλλα σαρκώματα

Λειομυοσάρκωμα (Λειομυοσάρκωμα)

Τα λειομυοσαρκώματα έχουν σχεδόν τα ίδια χαρακτηριστικά με αυτά του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και ίσως είναι το πιο συχνά απαντούμενο αληθές ενδοκοιλιακό σάρκωμα μετά τα GISTs.

Τα λειομυοσαρκώματα προέρχονται από τα λεία μυϊκά κύτταρα του βλεννογόνιας η υποβλεννογόνιας μυϊκής στιβάδας του ΓΕΣ και διακρίνονται από τα GISTs από την παρουσία ή απουσία διαφόρων κυτταρικών δεικτών (πίνακας 1). Δεν υπάρχει κανένα στοιχείο που να δείχνει ότι οι όγκοι αυτοί προκύπτουν από κακοήθη εκφυλισμό των λειομυωμάτων και έτσι πιστεύεται ότι προκύπτουν de novo.

Λειομυοσαρκώματα μπορεί να συμβεί οπουδήποτε κατά μήκος του ΓΕΣ, συμπεριλαμβανομένου του επιπλόου και του μεσεντερίου, και, όπως με τα GISTs, μπορεί να έχουν αρκετά μεγάλο μέγεθος. Τα συμπτώματα είναι συνήθως μη ειδικά, αλλά οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν στοιχεία γαστρεντερικής αιμορραγίας ή μιας ψηλαφητής μάζας.

Η διάγνωση μπαίνει με την ΑΤ που επιτρέπει την πλήρη αξιολόγηση της μάζας και γειτονικών οργάνων. Ενδοσκοπικά, οι γαστρικοί όγκοι συνήθως εμφανίζονται ως μια υποβλεννογόνια βλάβη που είναι όμοια με άλλων μεσεγχυματικών όγκων. Έχουν συνήθως μια πολυποειδή ενδοαυλική εμφάνιση και μπορεί να έχουν εξέλκωση του βλεννογόνου.

 

Πίνακας 1: Ανοσοϊστοχημεία για GISTs και λειομυοσαρκώματα

Λιποσάρκωμα (Liposarcoma)

To λιποσάρκωμα είναι ένα από τα πιο συχνά εμφανιζόμενα σαρκώματα. Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί υπότυποι του που πρέπει να αναγνωρίζονται λόγω διαφορετικής βιολογικής συμπεριφοράς.

Καλά διαφοροποιημένο λιποσάρκωμα

Το καλά διαφοροποιημένο λιποσάρκωμα είναι ένας όγκος που σχεδόν μοιάζει με λίπωμα. Η διάγνωση βασίζεται στη ανεύρεση των σχετικά ώριμων λιπωδών κύτταρων με έντονη διακύμανση σε κυτταροπλασματικό μέγεθος. Υπάρχουν συχνά πολλαπλοί άτυποι κενοτοπιωμένοι λιποβλάστες ή άτυπα ατρακτοειδή κύτταρα σε ινώδεις περιοχές

Διάφοροι κυτταρογενετικοί δείκτες είναι χρήσιμοι στη διαφορική διάγνωση αυτών των όγκων, όπως τα ως δαχτυλίδι – ή γιγάντια χρωμοσώματα που προέρχονται από το χρωμόσωμα 12 q και δείχνουν καλά διαφοροποιημένα λιποσάρκωμα. Οι MDM2 ή CDK4 στο χρωμόσωμα 12 ενισχύεται σε αυτούς τους όγκους. Η πλειοψηφία των τα καλά διαφοροποιημένων λιποσαρκωμάτων δεν μεταστάσεις, αν και οι μεγαλύτεροι όγκοι υποτροπιάζουν πιο εύκολα.

 

 

 

 

Εικόνα 2: Καλά διαφοροποιημένο λιποσάρκωμα που εξαιρέθηκε με enblock αρ. ημικολεκτομή και νεφρεκτομή και περιφερική παγκρεατεκτομή και σπληνεκτομή.

Αποδιαφοροποιημένο λιποσάρκωμα

Το αποδιαφοροποιημένο λιποσάρκωμα περιλαμβάνει δύο υποτύπους, το καλά διαφοροποιημένο λιποσάρκωμα και ένα δεύτερο υπότυπο που μοιάζει περισσότερο με το κακοήθες ινώδες ιστιοσάρκωμα η ινοσάρκωμα. Το αποδιαφοροποιημένο στοιχείο είναι συνήθως υψηλού βαθμού κακοήθειας. Η αποδιαφοροποίηση μπορεί να ανιχνευθεί είτε σε πρωτοπαθείς όγκους ή στις αργότερα εμφανιζόμενες υποτροπές.

 

 

 

 

 

 

 

Εικόνα 3: Αποδιαφοροποιημένο λιποσάρκωμα για την εξαίρεση του οποίου ο ασθενής υπεβλήθη σε σπληνεκτομή και ουραία παγκρεατεκτομή και υποτροπίασε 10 μήνες μετά και υπεβλήθη σε εκτομή του σαρκώματος περιφερική παγκρεατεκτομή και εκτομή του θόλου του στομάχου

Θεραπεία

Η θεραπεία εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και περιλαμβάνει την χειρουργική την χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία και φυσικά την υποστηρικτική θεραπεία και φυσικά το πλάνο της θεραπείας πρέπει να καθαρίζεται από ομάδα ειδικών σε όσο πιο εξειδικευμένα κέντρα

Θεραπεία τοπικοπεριοχικής νόσου

Η χειρουργική R0 εκτομή είναι η κυρίαρχη θεραπεία και πρέπει να επιδιώκεται στην πρώτη επέμβαση με προσπάθεια αποφυγής διασποράς του όγκου που σημαίνει ειδικά για τα λειομυοσαρκώματα, όπως και με τα GISTs, αποφυγή διάσπασης της ψευδοκάψας του όγκου.

Μια βασική διάκριση μεταξύ λειομυοσαρκωμάτων και GISTs είναι ότι τα πρώτα έχουν υψηλότερο ποσοστό τοπικής υποτροπής, αν και τα GISTs σπάνια η υποτροπή είναι στην πρωτοπαθή εστία. Ως εκ τούτου, η εκτομή των λειομυοσαρκωμάτων, όπως τα αδενοκαρκινώματα, απαιτεί ευρύτερα όρια εκτομής περιθώρια από ό, τι στα GISTs. Όμοια είναι και η αντιμετώπιση των λιποσαρκωμάτων. Η En bloc εκτομή είναι συνήθης στα λειομυοσαρκώματα, σπάνιο για αδενοκαρκινώματα, και μπορεί να απαιτείται ανάλογα με το μέγεθος και τη θέση του όγκου μια και μια ατελής εκτομή με μικροσκοπικά θετικά όρια (R1 εκτομή) θα πρέπει να αποφεύγεται, καθώς αυτό έχει αποδειχθεί ότι συνδέεται με χειρότερη επιβίωση.

Τα σπλαχνικά σαρκώματα συνήθως έχουν μία ανέπαφη ορογονική κάλυψη προς την περιτοναϊκή κοιλότητα (ψευδοκάψα), αλλά σε πολλές περιπτώσεις αυτή είναι ανύπαρκτη, και ο όγκος έχει μια γυμνή ενδοπεριτοναϊκή επιφάνεια που αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο μετάστασης διαπεριτοναϊκά. Προσεκτική ανατομική εκτομή για να μην παραβιάζουμε την ψευδοκάψα απαιτείται, μια και η ρήξη αυτής είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας που συνδέεται με τη μειωμένη συνολική επιβίωση όπως έχει αποδειχτεί για τα οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώματα. Έτσι η ρήξη του όγκου, αν δεν έχει γίνει ήδη πριν από την χειρουργική επέμβαση, θα πρέπει να αποφεύγεται, με τον σχολαστική χειρισμό αυτών των όγκων. Ο όγκος πρέπει να εκταμεί με άθικτη ψευδοκάψα προκειμένου να επιτύχουν αρνητικά όρια εκτομής και να αποφευχθεί διασπορά. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί μόνο με την προσεκτική ανατομική παρασκευή εντός φυσιολογικού ιστού γύρω από όλα τα πλάνα του όγκου που είναι όμως τις περισσότερες φορές πολύ δύσκολο και τεχνικά ακατόρθωτο ειδικά για τεράστιους όγκους (βλέπε εδώ). Επίσης όλες περιτοναϊκές επιφάνειες πρέπει να εξετάζονται για πιθανή μετάσταση.

Όπως και με τα περισσότερα σαρκώματα ο λεμφαδενικός καθαρισμός δεν είναι μέρος της επέμβασης μια και δεν μεθίστανται οι όγκοι αυτοί στους λεμφαδένες παρά μόνον σπάνια. Τα αποτελέσματα της χήμειο- και ακτινοθεραπείας για αυτούς τους όγκους είναι αμφιλεγόμενα και συνήθως δεν συστήνεται και ειδικά η ακτινοθεραπεία μετεγχειρητικά …

Θεραπεία μεταστατικής νόσου

Η νόσος είναι μη ιάσιμη όταν ο όγκος είναι τοπικά προχωρημένος και κρίνεται μη εξαιρέσιμος η έχει μεταστάσεις σε άλλα όργανα. Ατελείς εκτομές για την βελτίωση των συμπτωμάτων μπορεί να επιχειρηθούν αλλά δεν βελτιώνουν την τελική πρόγνωση, παρά μόνο σε μερικές περιπτώσεις, παρά μόνο τα συμπτώματα. Ασθενείς με μεταστατική νόσο στους πνεύμονες η/και στο ήπαρ πρέπει να θεραπεύονται ειδικά αν δεν έχουν υποτροπή της τοπικής νόσου.

Η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία δίδονται σε επιλεγμένες περιπτώσεις ανάλογα των συνθηκών και ανάλογα με την ιστολογική εικόνα το grade και την έκταση της νόσου. Έτσι η συστηματική χημειοθεραπεία ή/και η EBRT μπορούν να διαδραματίσουν έναν ρόλο στην παρηγορική θεραπεία όπως και η εξωτερική ακτινοβολία για ασθενείς με υποτροπιάζουσα ή μεταστατική νόσο. Αυτές οι περίπλοκες καταστάσεις απαιτούν εξατομικευμένη εκτίμηση σε ένα κέντρο σαρκωμάτων από μια πολυτομεακή ομάδα (multidisciplinary team)

Θεραπεία σε υποτροπή

Σε περίπτωση υποτροπής της νόσου τότε η επανεγχείρηση είναι επιβεβλημένη αν οι τοπικές συνθήκες το επιτρέπουν και η επέμβαση της υποτροπής πρέπει να έχει τον σκοπό της R0 εκτομής όπως και η θεραπεία της πρωτοπαθούς νόσου.

Επιβίωση

Σε μια πρόσφατη προοπτική μελέτη από το Sloan‐Kettering Cancer Center, με 144 ασθενείς με κοιλιακά/οπισθοπεριτοναϊκά λειομυοσαρκώματα, η 5-ετης (DSS) ήταν 67% με ανάλογες και ίσως καλύτερες επιβιώσεις για τα λιποσαρκώματα. Η επίπτωση της τοπικής υποτροπής και των απομακρυσμένων μεταστάσεων ήταν στα 5 έτη ήταν 21% και 43%, αντίστοιχα, με τον πνεύμονα να είναι η πιο κοινή τοποθεσία της μετάστασης. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι 9% των ασθενών αναπτύσσουν μεταστάσεις μετά τα 5 έτη από τη διάγνωση του πρωτοπαθούς όγκου, με αποτέλεσμα μια σημαντική απώτερη θνησιμότητα, με περίπου το 6% των ασθενών να πεθαίνουν λόγω της νόσου μετά από 8 χρόνια. Αυτό υπογραμμίζει την ανάγκη για συνεχή παρακολούθηση σε αυτούς τους ασθενείς πέραν των πέντε ετών. Δεδομένου ότι ο πνεύμονας είναι η πιο κοινή τοποθεσία για απομακρυσμένες μεταστάσεις, μια ΑΤ θώρακος θα πρέπει να συνοδεύει την ΑΤ της κοιλίας και της πυέλου . Η επιβίωση των λιποσαρκωμάτων και η παρακολούθηση είναι ιδία με αυτών του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

Πρόγνωση

Η πρόγνωση των ασθενών με ενδοκοιλιακά λειομύο- και λιποσαρκώματα είναι η ίδια με αυτών του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και εξαρτάται κυρίως από την έκταση της νόσου. Για ασθενείς που δεν έχουν μεταστατική νόσο, η πλήρης χειρουργική εκτομή (R0) και το grade του όγκου είναι οι κύριοι παράγοντες που καθορίζουν την επιβίωση. Η πλήρης χειρουργική εκτομή είναι ένας από τους πιο σημαντικούς παράγοντες για τη θεραπεία ή την παρατεταμένη επιβίωση, όμως η ατελής εκτομή του όγκου ή η διασπορά του όγκου των κυττάρων του όγκου κατά την επέμβαση αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα για υποτροπή, και μειώνει δραστικά την πρόγνωση. Άλλοι προγνωστικοί παράγοντες κατά φθίνουσα σειρά περιλαμβάνουν το μέγεθος του όγκου, τον ιστολογικό υπότυπο, το πρότυπο ανάπτυξης, την παρουσία η όχι νέκρωσης, και η διήθηση αγγείων και νεύρων.

Δεσμοειδείς όγκοι (desmoid tumors)

Μια ιδιαίτερη κατηγορία σαρκωμάτων είναι οι Δεσμοειδείς όγκοι (desmoid tumors) που είναι κυτταρολογικά ινώδη νεοπλάσματα που προέρχονται από τα μυοαπονευρωτικά πέταλα σε όλο το σώμα.

Αν και δεσμοειδείς όγκοι συνήθως προέρχονται από τους ορθούς κοιλιακούς μύες σε γυναίκες μετά τον τοκετό και σε ουλές επεμβάσεων στην κοιλιακή χώρα, μπορεί να εμφανιστούν σε κάθε σκελετικό μύ. Οι δεσμοειδείς όγκοι τείνουν να διεισδύσουν στις παρακείμενες μυϊκές δέσμες, που εγκλωβίζονται και εκφυλίζονται και φαίνεται να προέρχονται από μεσεγχυματικά βλαστικά κύτταρα και δη από τους μυοϊνοβλάστες . Παρόλο που συμφύονται σταθερά στα πέριξ μυοαπονευρωτικά πέταλα, το υπερκείμενο δέρμα είναι φυσιολογικό.

Οι δεσμοειδείς όγκοι εμφανίζονται συχνά ως διηθητικοί, καλά-διαφοροποιημένοι σταθερά αυξανόμενοι και τοπικά διηθητικοί και επιθετικοί όγκοι. Το συνώνυμο επιθετική ινωμάτωση (aggressive fibromatosis) περιγράφει αυτή την σημαντική κυτταροβρίθεια και την τοπική επιθετική συμπεριφορά. Οι περισσότεροι από αυτούς τους όγκους είναι σποραδικοί, αλλά περίπου το 5% προκύπτουν σε ασθενείς με οικογενή (FAP). Είναι καλοήθεις όγκοι, αλλά δεν είναι μια καλοήθης νόσος και η επιθετικότητα τους δεν πρέπει να υποεκτιμάται μια και δεν μπορεί εύκολα να τακτοποιηθεί ώστε να καθοριστεί και η εκάστη της θεραπείας. Οι δεσμοειδείς όγκοι αναφέρεται ότι είναι η δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου σε ασθενείς με FAP, μετά το κολοορθικό καρκίνωμα. Μπορεί να αναπτυχθούν οπουδήποτε στο σώμα αλλά συχνότερα στο κοιλιακό τοίχωμα και τον ώμο.

Οι δεσμοειδείς όγκοι της κοιλίας μπορούν να ταξινομηθούν σύμφωνα με την περιοχή προέλευσης ως:

1. εξωκοιλιακοί
2. ενδοκοιλιακοί
   1. όγκοι του κοιλιακού τοιχώματος (η συχνότερη θέση)
   2. ενδοπεριτοναϊκοί όγκοι
      1. όγκοι του μεσεντερίου (εικόνα 3), με την πιο συχνή θέση στο μεσεντέριο του λεπτού εντέρου
      2. όγκοι της πυέλου
      3. οπισθοπεριτοναϊκοί όγκοι

Οι δεσμοειδείς όγκοι της περιτοναϊκής κοιλότητας (ενδοκοιλιακοί) έχουν χειρότερη πρόγνωση, καθώς μπορεί να προκαλέσουν εντερική απόφραξη, απόφραξης του ουρητήρα με υδρονέφρωση και μπορεί να διηθούν μεγάλα αγγεία.

Οι περισσότεροι από αυτούς τους όγκους είναι σποραδικοί, αλλά περίπου το 5% εμφανίζονται σε ασθενείς με οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση (FAP) και στο Gardner syndrome μια μικροπαραλλαγή της FAP. Οι δεσμοειδείς όγκοι εμφανίζονται σε ένα ποσοστό 10-15% σε ασθενείς με FAP, μια αυτοσωματικό κληρονομική νόσο που προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο APC. Σε ασθενείς με FAP, η ανάπτυξη των δεσμοειδών όγκων s σχετίζονται με μεταλλάξεις του APC (Adenomatous Polyposis Coli) (μεταλλάξεις 3′ στο κωδόνιο 1440), προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά, θήλυ γένος και οικογενειακό ιστορικό δεσμοειδών όγκων. Αυτή η γενετική ασθένεια μπορούν να έχει και άλλες εκδηλώσεις εκτός του παχέος εντέρου όπως οστεώματα, πολύποδες στομάχου και δωδεκαδακτύλου. Οι σποραδικές μορφές δεν έχουν κανένα κληρονομικό υπόβαθρο. Συνολικά, οι δεσμοειδείς όγκοι αναφέρεται ότι αντιπροσωπεύουν το 0,03% όλων των νεοπλασμάτων και σε ασθενείς με οικογενή πολυποδίαση του παχέος εντέρου, η συχνότητα των όγκων αυτών φθάνει μέχρι και το 13%.

Οι δεσμοειδείς όγκοι εμφανίζονται πιο συχνά σε γυναίκες μετά τον τοκετό και είναι δύο φορές πιο συχνοί στις γυναίκες από ό, τι στους άνδρες(θήλυ/άρρεν 1.2/1). Στα παιδιά, η συχνότητα είναι ίδια μεταξύ των φύλων. Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι περίπου τα 40 έτη.

Διάγνωση -Κλινική εικόνα

Η κλινική τους εικόνα είναι χωρίς συμπτώματα εκτός και αν από πίεση η διήθηση σπλάχνων δώσουν συμπτώματα και η θεραπεία τους είναι δύσκολη και αμφιλεγόμενη. Πριν από την θεραπεία απαιτείται διάγνωση με βιοψία συνήθως μετά φυσικά από την ΑΤ/MRI που είναι το πρώτο βήμα της διάγνωσης. Η ενδοκοιλιακή νόσος είναι συχνά ασυμπτωματική και η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει GIST, λεμφώματα, καρκινοειδή , ινοσαρκώματα και φλεγμονώδεις ινομυωματώδεις πολύποδες ινομυώματος.

Θεραπεία

Η θεραπεία σε μικρούς και ασυμπτωματικούς όγκους ίσως θα πρέπει να είναι παρακολούθηση αλλά άλλες θεραπείες πρέπει να μπουν στην φαρέτρα μας όταν η κατάσταση αρχίζει να επιδεινώνεται.

Σε εξαιρέσιμη νόσο η θεραπεία είναι χειρουργική με πλαστική αποκατάσταση συνήθως των ελλειμμάτων που δημιουργούνται μετά την αφαίρεση του όγκου σε όσο πιο υγιή όρια (≥ 5 cm για όγκους του κοιλιακού τοιχώματος).

Η χειρουργική επέμβαση είναι η θεραπευτική προσέγγιση για τους ασθενείς με εξαιρέσιμους ενδοκοιλιακούς δεσμοειδείς όγκους, αλλά η χειρουργική επέμβαση μπορεί να προκαλέσει σημαντική νοσηρότητα, ιδιαίτερα λόγω των εκτεταμένων εκτομών λεπτού εντέρου (σύνδρομο λεπτού εντέρου) και έχουν αναφερθεί και μεταμοσχεύσεις λεπτού εντέρου λόγω της ύπαρξης δεσμοειδών όγκων. Εκτομή των παρακειμένων οργάνων είναι αρκετές φορές απαραίτητη για όγκους κοιλίας και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου

Στην FAP, η χειρουργική επέμβαση έχει προταθεί για όγκους του κοιλιακού τοιχώματος, αλλά υπάρχουν λίγες μόνο ενδείξεις για ενδοκοιλιακή νόσο όπως πόνος, εντερικά συρίγγια, απόφραξη εντέρου και διάτρηση και αυτό επειδή ο κίνδυνος υποτροπής είναι αρκετά υψηλός, και μια πλήρης εκτομή μπορεί να είναι δύσκολο ή και αδύνατη.

Σύμφωνα με τις οδηγίες του NCCN μετά την βιοψία που είναι θετική για δεσμοειδή όγκο σε ασυμπτωματικούς ασθενείς χρειάζεται ένα διάστημα παρακολούθησης για την διαπίστωση συμπτωμάτων μια και οι δεσμοειδείς όγκοι έχουν άγνωστη φυσική ιστορία πρέπει να υπάρχει πολύ στενή παρακολούθηση μια και πάντα υπάρχει δυνατότητα επιθετικής εξέλιξης κατά τη διάρκεια της περιόδου παρατήρησης. Έτσι, ασθενείς με εξαιρέσιμους πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά όταν R0 εκτομή είναι εφικτή. Όταν ο όγκος είναι ανεγχείρητος, η όταν τα όρια της εκτομής είναι θετικά ενδείκνυνται άλλη προσέγγιση με κυρίαρχο τον ρόλο της φαρμακευτικής θεραπείας και λιγότερο της ακτινοβολίας μια και οι δεσμοειδείς s ανταποκρίνεται αργά στην ακτινοθεραπεία που όμως δεν συνιστάται γενικά για οπισθοπεριτοναϊκό ή ενδοκοιλιακό όγκο. Γενικά η ακτινοβολία συνιστάται μόνο για δεσμοειδείς όγκους που βρίσκονται στα άκρα, και όχι για άλλες θέσεις.

Μια ποικιλία των συστημικών παραγόντων συμπεριλαμβανομένων αντί-οιστρογόνων (όπως η tamoxifen), μη-στεροειδή αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (όπως η sundilac), η ιματινίμπη, η ιντερφερόνη-άλφα και κυτταροτοξική χημειοθεραπεία έχουν δοκιμασθεί στην φαρμακευτική θεραπεία των δεσμοειδών όγκων. Ωστόσο, ο αριθμός των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με αυτούς τους παράγοντες είναι μικρός και δεν υπάρχει καμία τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή μελέτη.

 

 

 

Η θνησιμότητα/νοσηρότητα παρά την καλοήθη εμφάνιση τους και το αμελητέο μεταστατικό δυναμικό βασίζεται στην τάση των δεσμοειδών όγκων να προκαλέσουν τοπική διήθηση και είναι σημαντικές από την άποψη της δυσμορφίας, της νοσηρότητας και θνησιμότητας που οφείλεται σε πίεση παρακειμένων οργάνων και από την πιθανή απόφραξη σε ζωτικής σημασίας δομές και όργανα.

Η επιβίωση ελεύθερη νόσου (DFS) περιορίζεται από τους ακόλουθους παράγοντες:

1. το μέγεθος του όγκου μεγαλύτερα από 5 cm,
2. εξωκοιλιακή ανατομική θέση
3. R1 εκτομή
4. ιστορικό υποτροπής

Το μοτίβο της ανάπτυξης αυτών των όγκων είναι η εν τω βάθει διήθηση (εικόνα) και δεν υπάρχει κάψα όγκου. Επειδή τα όρια των όγκων είναι δύσκολο να διακριθούν διεγχειρητικά από ουλές ή συνδετικό ιστό, η R0 εκτομή δεν είναι πάντα εφικτή και οδηγεί σε υποτροπή συχνά. Μια συγκεκριμένη μετάλλαξη της β-catenin (45F) σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά έχει συσχετιστεί με κακή 5-ετή πρόγνωση (DFS).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Εικόνα 3: Ασθενής με δεσμοειδή όγκο στην ρίζα του μεσοκόλου και μεσεντερίου που έρχεται σε στενή επαφή με τα μεσεντέρια αγγεία (ΑΜΑ και ΑΜΦ λιγότερο) οπότε και έγινε εκτομή του όγκου και τμήματος της ΑΜΑ και αντικατάσταση αυτής με μόσχευμα μείζονος σαφηνούς φλεβός (Επικ. Καθ. Χ. Μπακογιάννης). Μέχρι σήμερα δεν έχει υποτροπή της νόσου.

Συμπεράσματα

Τα σπλαγχνική λειομυοσαρκώματα είναι πολύ πιο σπάνια από ό, τι έχουν αναφερθεί στο παρελθόν λόγω η πρόοδος της Μοριακής Διαγνωστικής με αποτέλεσμα την ανάδειξη των GISTs ως ξεχωριστή οντότητα. Ενώ η χειρουργική επέμβαση παραμένει η θεραπεία επιλογής για ένα πρωτοπαθές GIST, η θεραπεία έχει αλλάξει σε όλα τα επίπεδα λόγω της εισαγωγής ης ιματινίμπης και των άλλων αναστολέων της τυροσινικής κινάσης. Η σπανιότητα του σπλαχνικού λειομυοσαρκώματα λοιπόν μας οδηγεί στο να αντλούμε πληροφορίες για την κλινική συμπεριφορά τους και την θεραπεία τους κατά ένα μεγάλο μέρος από τα οπισθοπεριτοναϊκά λειομυοσαρκώματα. Η χειρουργική προσέγγιση του σπλαχνικού λειομυοσαρκώματα και του GIST είναι παρόμοια, αν και τα σπλαγχνικά λειομυοσαρκώματα είναι πιο πιθανό να υποτροπιάζουν σε τοπικό επίπεδο συγκριτικά με τα GISTs, τονίζοντας έτσι την διενέργεια της R0 εκτομή με επαρκή όρια εκτομής για τα σπλαχνικά λειομυοσαρκώματα. Η παρακολούθηση είναι επίσης διαφορετική μια και λειομυοσαρκώματα κάνουν συχνότερα μεταστάσεις στον πνεύμονα, ενώ τα GISTs συνηθέστερα μεταστάσεις στο ήπαρ. Δεδομένου του εύρους της χειρουργικής εκτομής που ενδεχομένως απαιτούνται, καθώς και την ανάγκη αξιολόγησης για συνδυασμένη θεραπεία, οι όγκοι αυτοί καλύτερα είναι να θεραπεύονται σε κέντρα σαρκωμάτων η σε τεταρτοβάθμια τμήματα νοσοκομείων μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση τους από ομάδα ειδικών

Γυναικολογικά σαρκώματα

Τα πιο συχνά γυναικολογικά συμβαίνουν στη μήτρα και περιλαμβάνουν το λειομυοσάρκωμα (60%) και το ενδομήτριο στρωματικό σάρκωμα (20%). Άλλοι υπότυποι είναι, σε συνδυασμό με αδενωματώδη στοιχεία (adenosarcoma)(6%) ή καρκινικά στοιχεία (carsinosarcoma). Τα γυναικολογικά σαρκώματα μπορεί να συμβούν σε όλες τις ηλικίες και είναι το 5% όλων των καρκίνων της μήτρας.

 

 

 

 

 

Εικόνα 4: Εικόνα μιας ασθενούς με σάρκωμα μήτρας

Πρόγνωση

Η πρόγνωση και αυτών των σαρκωμάτων εξαρτάται Από τους παράγοντες που είπαμε πιο πάνω όπως σε όλα τα σαρκώματα αλλά ειδικά από το μέγεθος το grade και είναι καλύτερη σε ένα ενδομήτριο σάρκωμα παρά σε ένα λειομυοσάρκωμα μήτρας που συχνά υποτροπιάζουν. Τα κριτήρια του grade όμως είναι διαφορετικά από τα άλλα σαρκώματα.

Όταν οι όγκοι είναι μικροί η πρόγνωση είναι πολύ καλή όμως στην πλειοψηφία τους οι όγκοι αυτοί ανευρίσκονται σε ηλικιωμένες γυναίκες και η συμπεριφορά τους είναι η ιδία με τα σαρκώματα της πυέλου και έτσι οδηγούμεθα σε εκτεταμένες επεμβάσεις με όχι καλή πρόγνωση (pelvic exenteration).

 

 

 

 

 

Εικόνα 5: Ασθενής με λειομυοσάρκωμα μήτρας μετά από υποτροπή που υπεβλήθη σε pelvic exenteration (εκτομή της βλάβης, του ορθού και της ουροδόχου κύστεως)

Η θεραπεία αυτών τω όγκων είναι ολική υστερεκτομή και άμφω σαλπιγγοωοφορεκτομή είναι η τυπική θεραπεία για τα εντοπισμένα σαρκώματα της μήτρας που δεν διεισδύουν σε άλλα όργανα. Μια en block εκτεταμένη εκτομή είναι η επέμβαση εκλογής επί διηθήσεως και άλλων οργάνων. Δεδομένης της ορμονοεξάρτησης όλων αυτών των όγκων η άμφω ωοθηκεκτομή είναι πάντα απαραίτητη. Μεγάλη προσοχή πρέπει να λαμβάνονται για την επίτευξη αρνητικών ορίων εκτομής σε όλες τις επιφάνειες συμπεριλαμβανομένου και του κόλπου. Λόγω του περιορισμένου χώρου της πυέλου και λόγω των σχέσεων των όγκων αυτών με τα μεγάλα αγγεία και νεύρα της περιοχής η χειρουργική των όγκων αυτών είναι ιδιαίτερα προκλητική. Λαπαροσκοπικές εκτομές για τα σαρκώματα της μήτρας γενικά δεν θα πρέπει να επιχειρούνται.

Σαρκώματα του κοιλιακού τοιχώματος (Abdominal wall sarcomas)

Τα σαρκώματα μαλακών μορίων του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος περιλαμβάνουν ιστολογικές υποκατηγορίες όπως το λιποσάρκωμα, το αρθρικό σάρκωμα (synovial sarcoma), το ινοσάρκωμα, το δερματοϊνοσάρκωμα protuberans (DFSP) και άλλα όπως οι δεσμοειδείς όγκοι.

Η πρόγνωση εξαρτάται από το grading τον ιστολογικό υπότυπο το μέγεθος και την ποιότητα της επέμβασης .

Συμπεράσματα

Τα ενδοκοιλιακά σαρκώματα είναι περίπου τα ίδια με τα οπισθοπεριτοναϊκά άλλα ίσως πιο κακής πρόγνωσης.

Η κλινική μας αν και δεν είναι ένα κέντρο υψηλής εξειδίκευσης στην θεραπεία των σαρκωμάτων (άλλωστε είναι δύσκολο για την Ελλάδα η δημιουργία τέτοιου κέντρου) έχει πολύ μεγάλη εμπειρία στην θεραπεία όλων των τύπων των σαρκωμάτων της κοιλίας και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου με αρκετές δεκάδες ασθενών τα τελευταία 25 χρόνια με πολύ καλή επιβίωση.

ΕΣ Φελέκουρας

Αν. καθ. Χειρουργικής

Α’ Χειρουργική Κλινική ΕΚΠΑ

ΠΓΝΑ Λαϊκό, Αθήνα

Αρχική